吳 濤 黃亞芳 陳 銳 謝汝旭 桑盛娟 劉紹杰 葉 純 郭愛民*

(1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學學院，北京 100069;2.北京市衛(wèi)生局，北京 100053)

根據(jù)國家發(fā)改委等六部委《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》［1］的要求，到2012年，全國培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生，基本實現(xiàn)城市每萬名居民有1～2名全科醫(yī)生，農(nóng)村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生，尤其以1～2年的轉崗培訓為全科醫(yī)生主要培養(yǎng)途徑。作為醫(yī)改任務，2010年在全國范圍內(nèi)啟動了第1期全科醫(yī)生轉崗培訓，按照衛(wèi)生部下發(fā)的《全科醫(yī)生轉崗培訓大綱(試行)》實施培訓。本研究對北京市第一批全科醫(yī)生轉崗培訓學員進行了調研，旨在了解學員的基本情況、對培訓的需求和影響培訓的原因，為制定下一階段全科醫(yī)生轉崗培訓計劃提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用自行設計的調查問卷，對北京市第一期全科醫(yī)生轉崗培訓所有在訓學員進行問卷調查，由經(jīng)過專門培訓的首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學學院學生擔任調查員。

調查內(nèi)容包括:① 基本情況:性別、年齡、學歷、職稱;②執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)業(yè)注冊類別、從事臨床工作和社區(qū)衛(wèi)生服務工作的年限等;③ 接受教育培訓的情況;④培訓需求:培訓內(nèi)容、培訓時間、培訓方式、培訓地點以及培訓中存在的問題及影響因素等。

1.2 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0軟件雙次錄入建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0軟件進行分析。應用χ2檢驗、秩和檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2010年參加北京市全科醫(yī)生轉崗培訓在訓學員86人，本次調查共發(fā)出問卷86份，回收問卷80份，回收率為93.0%。

2.1 基本情況

1)學員一般情況:80名學員來自北京市16個區(qū)縣，其中19人來自城區(qū)，17人來自近郊區(qū)，44人來自遠郊區(qū)縣;男性占 18.8%(15/80)，女性占 81.2%(65/80);學員年齡最大者47歲，最小者24歲，平均年齡(34.1 ±5.9)歲;學員學歷以本科為主，占63.8%(51/80)，其次是大專學歷，占 31.2%(25/80);從職稱情況來看，參加此次培訓的醫(yī)生職稱以初級為主，占52.5%(42/80)，其次為中級職稱，占 40.0%(32/80);從事臨床工作的年限主要在10年以下，占50.0%(40/80);從事社區(qū)工作年限在5年以下最多，占41.2%，(33/80)，其次為6 ～10年，占33.7%(27/80)，詳見表 1。

2)執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊情況:80名學員，有57名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，22名具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，1名為剛畢業(yè)大學生暫無執(zhí)業(yè)資格。從職業(yè)注冊類別上看，以內(nèi)科注冊為主，占62.0%;其次為中醫(yī)，占13.9%，詳見表 2。

表1 2010年北京市全科醫(yī)學轉崗培訓學員一般情況Tab.1 General information of general practice job-transfer training in Beijing 2010

表2 執(zhí)業(yè)注冊類別Tab.2 Registration category of medical practitioner

2.2 培訓現(xiàn)況

1)接受教育培訓現(xiàn)狀:本次調查顯示，除參加本次轉崗培訓外，51人(63.8%)參加過崗位培訓(500學時);3人在大學期間學習過全科醫(yī)學課程;參加工作后，有10人接受大專學歷教育，42人接受本科教育，1人接受碩士學歷教育。64人(80.0%)具有北京市衛(wèi)生局頒發(fā)的全科醫(yī)師資格證書。

2)影響社區(qū)醫(yī)生參加轉崗培訓的因素:在影響社區(qū)醫(yī)生參加轉崗培訓的因素中，32人認為單位工作緊張，人員離不開，占40.0%，31人選擇培訓影響工資收入，占38.8%，另有住宿問題和單位未安排培訓等因素分別占31.3%和25.0，詳見表3。

表3 影響學員參加培訓的因素Tab.3 Influence factors of job-transfer training

3)目前培訓中存在的問題:本研究中學員認為培訓時間太短為培訓存在的主要問題，有54人選擇，占67.5%;其次培訓中缺乏實踐、選擇安排相關培訓項目少和培訓重點不突出等也是培訓中存在的主要問題，分別占 35.0%，31.3%和 30.0%，詳見表 4。

2.3 培訓的需求

1)教學方法:在教學方法需求上，超過60%的學員選擇示教實習和案例分析，詳見表5。

2)相關技能和相關知識的培訓需求:讓學員按照培訓需求的重要程度對11項技能培訓和11項相關知識進行選擇，對結果進行成組設計多個樣本比較的秩和檢驗(Kruskal-Wallis H檢驗)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表4 培訓中存在的問題Tab.4 Problems of job-transfer training

表5 教學方法的需求Tab.5 Needs of teaching method

調查結果，學員目前最需要培訓的技能是診斷與鑒別診斷技能，最需要培訓的知識是常見病、多發(fā)病的診治，詳見表6。

表6 相關技能和相關知識培訓需求Tab.6 The training skills and knowledge in job-transfer training

3 討論

3.1 進一步提升遠郊區(qū)縣全科醫(yī)生學歷，平衡全科醫(yī)學人才的區(qū)域發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人才問題一直是制約我國全科醫(yī)學發(fā)展的瓶頸。本次調查與2008年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源數(shù)據(jù)對比顯示［2］，年齡結構基本合理，以中青年為主，職稱結構主要以初級和中級為主，與2008年相關數(shù)據(jù)基本一致;在學歷結構上，本科學歷占63.8%，同2008年相比，參加轉崗培訓學員的學歷水平明顯高于社區(qū)醫(yī)生的普遍水平。對于城區(qū)、近郊、遠郊3地參加轉崗培訓的學員，年齡分布上，遠郊區(qū)學員年齡較城區(qū)和近郊偏小，分析原因主要是由于遠郊區(qū)縣學員大多來自鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員比例較低，而青年醫(yī)生大多具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，符合參加轉崗培訓的條件。對于學歷和職稱構成，城區(qū)和近郊其整體水平高于遠郊區(qū)學員，這與以往文獻［3］研究結果具有相似之處。分析原因主要是由于我國城市和農(nóng)村地區(qū)之間發(fā)展不平衡而造成的差距。因此今后應采取有效措施進一步提升遠郊區(qū)縣全科醫(yī)生的學歷水平。

3.2 進一步加強全科醫(yī)學轉注冊工作的政策和制度保障

對于衛(wèi)生行政部門比較關注的全科醫(yī)生轉注冊問題，在此次79名有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師中，注冊執(zhí)業(yè)類別為內(nèi)科的49人，注冊率為62.0%，注冊為全科的1人，注冊率僅為1.3%。在訪談中學員們一致反映，注冊為全科對于在基層復雜醫(yī)療環(huán)境中工作的人員大有裨益，但是考慮到自身發(fā)展和只能注冊一個執(zhí)業(yè)類別等問題，很多醫(yī)師不愿更改注冊，如果改為加注冊則大多數(shù)醫(yī)生都愿意，從中反映出全科醫(yī)生對自己職業(yè)發(fā)展前景不是很樂觀，還存在一旦有機會可以去二級或三級醫(yī)院的想法。因此應進一步放開政策，允許在原有注冊的基礎上加注冊全科醫(yī)學范圍，以及醫(yī)師注冊全科后得到更加優(yōu)厚的晉升政策等，以保障基層衛(wèi)生人員的職業(yè)發(fā)展和對工作的積極性。

3.3 探索更為合理的培訓模式，解決工學矛盾

工學矛盾和收入降低是影響基層衛(wèi)生人員參加培訓的主要因素。從人力資源現(xiàn)狀來看，大部分基層衛(wèi)生服務機構人員較為緊缺，基層醫(yī)生除了進行基本醫(yī)療服務外，還從事著公共衛(wèi)生服務等大量繁雜的工作，而全科醫(yī)生轉崗培訓往往采取脫產(chǎn)學習的方式，規(guī)范化培訓還需更多的時間用于臨床與社區(qū)的輪轉［4］，使得工學矛盾極其突出。建議采取靈活的培訓模式，合理安排培訓時間，根據(jù)成人培訓的特點，采取講授與自學相結合、面授與遠程相結合的培訓方式。對于培訓期間學員的工資待遇問題，座談中了解到不同中心的工資政策不完全相同，地區(qū)間差異明顯，大多數(shù)學員都有不同程度的損失。建議根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定統(tǒng)一政策，切實保障外出參加培訓學員的工資待遇基本保持不變，或在培訓結束后，根據(jù)取得的成績和工作表現(xiàn)予以補償，以便解除其后顧之憂。

3.4 針對培訓需求，進一步完善轉崗培訓大綱

調查顯示，轉崗培訓內(nèi)容的重點應集中在常見病、多發(fā)病的診療過程、轉診、慢性病管理方面，同時結合“六位一體”的服務模式，學習預防保健、健康管理和病人康復相關知識。按照城區(qū)和郊區(qū)分組，對培訓動機、培訓需求等方面差異沒有統(tǒng)計學意義，說明現(xiàn)階段城區(qū)與郊區(qū)全科醫(yī)師在培訓需求方面沒有明顯差異。結合本次調查研究的結果，在知識的培訓需求方面，排名前兩位的分別為“常見病多發(fā)病的診治”和“慢性病管理”，后兩位的分別為“病人護理”和“兒童保健”。在技能方面，排名最前兩位的分別為“診斷與鑒別診斷技能”和“體格檢查技能”，后兩位的分別為“基礎護理技能”和“流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計技能”。結合轉崗培訓大綱［5］，建議進一步完善轉崗培訓大綱，加強與基層醫(yī)生實際工作密切相關的科室輪轉。通過轉崗培訓真正提高全科醫(yī)生的服務能力。

［1］國家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部，中央編辦，教育部，財政部，人力資源社會保障部.《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》［Z］.2010.

［2］沈沁，楊珺，黃亞芳，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況研究［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(12A):2169-2172.

［3］北京市衛(wèi)生局.《社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設北京市基線調查報告》［Z］.2008.

［4］李勤.浙江省全科醫(yī)師培養(yǎng)存在的問題及發(fā)展策略［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2009，7(6):569-572.

［5］衛(wèi)生部.《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓大綱(試行)》［Z］.2010.