張芳

（上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200122）

葡萄糖耐量減低(IGT)是胰島β細(xì)胞分泌的胰島素處理葡萄糖能力的減弱，現(xiàn)普遍將其視為糖尿病前期改變，是最重要的2型糖尿病高危人群。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿?。―M）患病率為9.70%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.50%[1]。IGT代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和臨床DM高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，IGT患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生率較一般人群高6～10倍，年轉(zhuǎn)化率約為2.00%～14.00%，平均6.00%，每5～10年約有1/3的IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿。?/3的人仍為IGT，1/3的人可能轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｌ悄土?。本研究?duì)上海市某社區(qū)IGT患者進(jìn)行飲食治療認(rèn)知行為干預(yù)的對(duì)比研究，旨在探討飲食治療認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)IGT患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

上海市浦東新區(qū)濰坊街道共27個(gè)居委會(huì)，2010年7～9月我們采用數(shù)字表法，在每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)選取35歲以上居民35人，共950人進(jìn)行糖尿病篩查。其中符合IGT患者92例，其中男55例，女37例，年齡45～76歲，文化程度為小學(xué)以上。排除合并嚴(yán)重心腦腎疾病、生活不能自理或不能配合研究者。采用抽簽法將對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各46人。期間7例患者因搬遷、住院、死亡、不配合等原因中途退出研究，85名患者完成1年全程觀察，其中干預(yù)組42例，對(duì)照組43例。兩組患者年齡、性別、文化程度、空腹血糖和餐后2 h血糖等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

干預(yù)組給予飲食治療認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為1年，具體方法為：

1）健康教育 每季度舉辦1次糖尿病飲食治療健康教育，共12次。健康宣教的內(nèi)容為：糖尿病和糖尿量減低相關(guān)知識(shí)，糖尿病的危害和危險(xiǎn)因素，糖尿病飲食治療重要性的認(rèn)識(shí)。

2）飲食干預(yù) 教會(huì)干預(yù)對(duì)象測(cè)定體質(zhì)指數(shù)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重和每日攝入熱量，制訂個(gè)體化飲食方案。根據(jù)食品交換法，將熱量換算為食品制訂個(gè)性化的食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、體型、勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行微調(diào)。

3）行為干預(yù) 進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的生活方式，如戒煙限酒、合理營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食、動(dòng)靜適度、勞逸結(jié)合。

4）運(yùn)動(dòng)干預(yù) 配合飲食治療，選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每天30 min，每周3～5次，一般在進(jìn)食后1 h開始運(yùn)動(dòng)。

5)心理干預(yù) IGT患者隨著血糖的逐漸升高，容易導(dǎo)致生理—心理—社會(huì)方面的衰弱效應(yīng)[2]，在飲食治療進(jìn)程中常存在焦慮、認(rèn)知障礙等多種心理問(wèn)題。每月組織1次集體心理輔導(dǎo)，設(shè)立談心室和心理咨詢熱線電話，針對(duì)患者的個(gè)性特征及不良心理問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善不良情緒。

對(duì)照組常規(guī)門診治療，預(yù)防科人員每年隨訪1次。對(duì)兩組患者干預(yù)1年后飲食治療知識(shí)知曉率、糖尿病轉(zhuǎn)化率和血糖指標(biāo)的差異進(jìn)行比較。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

自行設(shè)計(jì)糖尿病飲食治療問(wèn)卷，內(nèi)容包括飲食治療原則、熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)、食物營(yíng)養(yǎng)成分、各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入比例、每天食鹽攝入量、食物如何搭配、蔬菜和水果的攝入、飲食與運(yùn)動(dòng)等10題，每題答對(duì)得10分，滿分為100分，80分以上為知曉。

糖尿病年轉(zhuǎn)化率為管理的IGT對(duì)象1年內(nèi)確診為糖尿病的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)后，干預(yù)組糖尿病飲食治療相關(guān)知識(shí)合格37人，知曉率為90.48%，42人中6人確診為糖尿病，轉(zhuǎn)化率為14.29%；對(duì)照組糖尿病飲食治療相關(guān)知識(shí)合格25人，知曉率為58.14%，43人中13人確診為糖尿病，轉(zhuǎn)化率為30.23%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

干預(yù)后，干預(yù)組的空腹血糖和餐后2 h血糖值明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性（P<0.01）（表1）。

表1 干預(yù)后兩組患者飲食治療各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 IGT患者存在的飲食誤區(qū)

研究中發(fā)現(xiàn)IGT患者存在以下誤區(qū)：①對(duì)IGT飲食治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為目前沒(méi)有確診為糖尿病，吃多吃少對(duì)血糖影響不大，導(dǎo)致血糖值的波動(dòng)；②擔(dān)心血糖高，不吃主食或過(guò)分限制主食，總熱量無(wú)法滿足身體需要，造成營(yíng)養(yǎng)不良，甚至發(fā)生低血糖；③認(rèn)為主食（飯）含碳水化合物的量比較高，所以少吃飯多吃菜，高蛋白質(zhì)、高脂飲食導(dǎo)致血糖高或肥胖；④認(rèn)為代糖、“無(wú)糖”食品比較安全，因此無(wú)節(jié)制進(jìn)食導(dǎo)致熱量過(guò)剩，血糖升高；⑤認(rèn)為植物油對(duì)血糖無(wú)影響，只吃粗糧不吃細(xì)糧，偏食挑食導(dǎo)致各類營(yíng)養(yǎng)素失衡；⑥禁食水果或無(wú)控制食用水果，導(dǎo)致血糖值的波動(dòng)。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可以提高IGT患者飲食干預(yù)效果

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估計(jì)，到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病[1]，發(fā)展中國(guó)家已成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，控制糖尿病，刻不容緩。IGT患者是糖尿病的后備軍，對(duì)IGT及早進(jìn)行干預(yù)，是減少糖尿病發(fā)病的重要措施，其中認(rèn)知是引起人的行為的決定因素[3]，飲食治療重在認(rèn)知。本研究結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)IGT患者認(rèn)知行為干預(yù)，患者能不同程度掌握飲食治療的相關(guān)知識(shí)，從而提高患者參與飲食治療的主動(dòng)性和依從性。葡萄糖耐量異常者如能很好地控制飲食，就能使血糖恢復(fù)正常[4]，從而對(duì)預(yù)防糖尿病，降低糖尿病的發(fā)生率具有一定效果。

3.3 IGT干預(yù)存在的問(wèn)題和發(fā)展方向

糖耐量異常與糖尿病發(fā)病之間關(guān)系密切，且與干預(yù)措施、遵醫(yī)行為等嚴(yán)密相關(guān)[5]。而糖尿病飲食控制是糖尿病基礎(chǔ)治療措施之一。由于社區(qū)干預(yù)具有操作性強(qiáng)、覆蓋面廣、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，且可綜合社會(huì)各方力量，充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源開展社區(qū)干預(yù)，因此社區(qū)開展IGT干預(yù)可以提高糖尿病防止的效果和效率，對(duì)提高社區(qū)居民的糖尿病防治知識(shí)，改變不健康生活方式意義重大，最終達(dá)到減少慢性病的發(fā)病率、致殘率和病死率[6]。

本次研究的IGT患者以中老年人為主，知識(shí)層次較低，自我管理、自我約束能力欠佳，部分患者及家屬缺少主動(dòng)參與思想。而且本次研究樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，單純依靠課題組成員感覺(jué)力量還不夠強(qiáng)，對(duì)認(rèn)知行為干預(yù)的長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步研究。但是必須完善認(rèn)知行為干預(yù)的方法，采用群眾喜聞樂(lè)見的形式進(jìn)行宣教，讓更多的人主動(dòng)參與，另外要依靠社區(qū)方方面面的力量、包括轄區(qū)內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員，提高干預(yù)的技術(shù)含量，讓認(rèn)知行為干預(yù)成為慢性非傳染性疾病防治的重要手段。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南[M].2010版. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011: 9．

[2] 賈蕓, 龔婷, 桑末心. 2型糖尿病患者自我效能與自我管理水平的相關(guān)性研究[J]. 現(xiàn)代護(hù)理, 2005, 1l(19): 1586-1588．

[3] 姜乾金. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M]. 上海: 上海人民出版社, 2002:223.

[4] 劉月欣, 王世娟, 張瑞芹. 生活方式干預(yù)對(duì)糖耐量減低患者的影響及效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2008, 7(28):1424-1425.

[5] 王雪芹. 糖耐量異常42例5年追蹤結(jié)果分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2010, 12(12): 133.

[6] 楊春華, 彭巧君. 糖耐量低減癥干預(yù)措施的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究, 2010, 6(24): 1411-1412.