金志萍 劉學(xué)源

(1. 上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心西渡分中心 上海 201401；2. 上海市同濟(jì)大學(xué)第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 2000072)

隨著社會(huì)人口的老齡化，腦梗死的發(fā)病率越來(lái)越高，且有很高的致殘率，在存活的患者中，僅有10.00%能恢復(fù)正常，50.00%以上的患者將遺留有嚴(yán)重的后遺癥。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明，低頻電刺激可以引起局部腦血流量（regional cerebral blood f l ow, rCBF）增加，減輕缺血性腦損傷，具有明顯的神經(jīng)保護(hù)功能[1]。我們?cè)谑褂秒p乳突法頭部低頻電刺激治療的基礎(chǔ)上，對(duì)30例急性腦梗死患者進(jìn)行了早期康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2011年1月至2011年12月在我中心康復(fù)病房及第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均在發(fā)病后72 h以內(nèi)就診，并經(jīng)頭顱CT、MRI檢查，所有患者格拉斯哥昏迷量表評(píng)分>8分。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、腎功能不全者、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神障礙、感覺(jué)性失語(yǔ)、嚴(yán)重心律失常的患者。符合條件的對(duì)象共90人。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：低頻電刺激聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練組（A組）30例，其中男17例，女13例，年齡54～80歲，平均（63.84±8.05）歲；低頻電刺激組（B組）30例，其中男18例，女12例，年齡51～82歲，平均（62.23±8.75）歲；對(duì)照組（C組）30例，男16例，女14例，年齡52～81歲，平均（62.87±8.36）歲。三組患者發(fā)病時(shí)間、年齡、文化程度、伴隨疾病及神經(jīng)功能缺損程度無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般治療

三組基礎(chǔ)治療相同,均給予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、活血化淤、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)治療。

1.2.2 電刺激治療

采用CVFT-010M型腦循環(huán)功能治療儀，主電極置于兩側(cè)乳突，輔助電極置于患側(cè)上肢伸側(cè)，采用136 Hz、181 Hz、198 Hz這3種頻率進(jìn)行治療，一般首選頻率為181 Hz，刺激強(qiáng)度以患者感受適宜為度。電流強(qiáng)度一般設(shè)置在70～110μA之間，每天治療2次，每次30 min，10 d為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.2.3 早期康復(fù)訓(xùn)練

1）心理治療 ① 進(jìn)行個(gè)別談話，即傾聽(tīng)患者主訴；② 開(kāi)展團(tuán)體咨詢，每周進(jìn)行2次；③鼓勵(lì)家屬積極配合治療和護(hù)理；④指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。

2）運(yùn)動(dòng)療法 在腦梗死臥床期，主要進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、保持良肢位、起坐訓(xùn)練以減少壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，為日后康復(fù)訓(xùn)練打好基礎(chǔ)；在離床期應(yīng)進(jìn)行坐位訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、起立訓(xùn)練等促使患者肢體功能得到提高；在步行期則主要以步行訓(xùn)練改善步態(tài)為主，以達(dá)到恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)的目的。

3）語(yǔ)言訓(xùn)練 訓(xùn)練環(huán)境要保持安靜，避免噪音。利用強(qiáng)的聽(tīng)覺(jué)刺激和適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言刺激，促進(jìn)患者言語(yǔ)功能及讀寫(xiě)認(rèn)知功能的恢復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練每次30 min，每日2～3次，共20 d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，評(píng)定治療前后神經(jīng)功能缺損程度及恢復(fù)情況。最高分為45分，最低分為0分，神經(jīng)功能缺損程度0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

日常生活能力評(píng)分（ADL）采用Barthel指數(shù)評(píng)分法[2]，包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、用廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制10項(xiàng)內(nèi)容：。按照是否需要幫助及幫助的程度分別給予0分，5分，10分，15分，最高分為100分。得分越高，獨(dú)立性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損改善情況

治療后，三組神經(jīng)功能缺損均有明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為6.23、5.09、4.21，P＜0.01）；A、B兩組與C組比較，神經(jīng)功能缺損改善更加明顯（t分別為5.62和4.37，P＜0.01）；A組與B組比較，神經(jīng)功能缺損改善A組好于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明低頻電刺激聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練可明顯促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，見(jiàn)表1。

2.2 日常生活能力改善情況

治療后，三組患者日常生活能力評(píng)分均顯著提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為5.62、5.51、4.73，P<0.01）；治療后A、B組日常生活能力分值高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為5.58、4.62，P均<0.01）；治療后A組日常生活能力分值高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t = 4.75，P＜0.01），說(shuō)明低頻電刺激聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練可以更有效的改善患者的日常生活能力（表1）。

表1 早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)功能缺損程度及ADL評(píng)分的影響（±S）

表1 早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)功能缺損程度及ADL評(píng)分的影響（±S）

注：#與 治 療 前 比 較P<0.01；ΔA、B組 與 C組 比 較P<0.01，*A與B組比較P<0.01

組別 神經(jīng)功能評(píng)分 ADL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后A 組 25.73±5.01 8.25±4.58#Δ* 41.87±6.57 65.37±7.52#Δ*B 組 24.56±5.27 12.35±5.29#Δ 40.38±5.64 58.62±6.57#Δ C組 26.65±4.93 17.34±4.75# 40.86±6.82 52.65±6.98#

3 討論

電刺激作為一種重要的物理治療方法[3]，正為大家所廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者采用雙乳突法低頻電刺激治療缺血性腦血管病也證實(shí)它可以在沒(méi)有明顯副作用的情況下促進(jìn)神經(jīng)功能改善[4]。研究表明，低頻電刺激大鼠雙側(cè)乳突區(qū)后，大腦皮質(zhì)局部腦血流量（rCBF）的增加率可達(dá)到對(duì)照組的3倍，提示低頻電刺激可通過(guò)增加腦部rCBF對(duì)腦缺血發(fā)揮保護(hù)作用[5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用腦循環(huán)功能治療儀治療各種神經(jīng)科疾病，均取得了滿意的療效[6]。本研究在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用低頻電刺激治療急性腦梗死患者，治療2個(gè)療程后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分較治療前明顯改善，與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且心率、血壓均不受影響，未見(jiàn)與低頻電刺激治療相關(guān)的副作用。說(shuō)明低頻電刺激聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練安全、可以有效，顯著改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及ADL。

低頻電刺激腦保護(hù)效應(yīng)的確切機(jī)制尚不十分清楚，目前有幾種推測(cè)：①低頻電刺激可經(jīng)小腦至大腦皮質(zhì)的固有神經(jīng)通路作用于大腦的血管舒張中樞，從而增加皮質(zhì)的rCBF，即血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制；②通過(guò)局部釋放內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)劑(神經(jīng)遞質(zhì))，降低神經(jīng)元興奮性、減少鈣內(nèi)流和抑制梗死周?chē)O化等增加神經(jīng)元對(duì)缺血損害的耐受性，即細(xì)胞保護(hù)性機(jī)制[6]；③增強(qiáng)大鼠缺血再灌注后腦組織中超氧化物歧化酶的活性，抑制缺血炎性反應(yīng)，減少自由基含量，減輕腦水腫，縮小腦梗死體積從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)作用[7]。此外，電刺激還能利用正常發(fā)育程序和各種反射活動(dòng)，促進(jìn)卒中后腦功能重組，加速隨意運(yùn)動(dòng)控制的建立和恢復(fù)[8]。Tong等[9]對(duì)46例亞急性期腦卒中患者研究后發(fā)現(xiàn)，電刺激組的ADL能力、步行能力均較對(duì)照組明顯提高。楊茂林等對(duì)43例急性腦梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，與對(duì)照組比較，其神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降[10]。電刺激治療能明顯改善腦卒中偏癱患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能，而運(yùn)動(dòng)功能的改善則有助于提高ADL能力[11]。低頻電刺激治療結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練能有效地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，而且康復(fù)介入的時(shí)間越早，療效越好。其機(jī)制目前認(rèn)為與腦的可塑性有關(guān)，功能再訓(xùn)練可使感受器接受傳入性沖動(dòng)增加，促進(jìn)大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)[12]。

早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，強(qiáng)度和幅度不宜過(guò)大；進(jìn)行患肢功能鍛煉的同時(shí)，也要重視健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這可強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性，活躍其生理功能，有效預(yù)防并發(fā)癥；在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，還要特別注意日常生活的訓(xùn)練，及早恢復(fù)患肢的生活自理能力，提高生活質(zhì)量。另外，需強(qiáng)調(diào)的是，想要取得好的康復(fù)效果，必須使患者保持良好的心態(tài)，有足夠的信心和勇氣去面對(duì)疾病，使患者由“被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”變“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”，積極地配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日回歸社會(huì)。

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