金志萍 劉學源

(1. 上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心西渡分中心 上海 201401；2. 上海市同濟大學第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 2000072)

隨著社會人口的老齡化，腦梗死的發(fā)病率越來越高，且有很高的致殘率，在存活的患者中，僅有10.00%能恢復正常，50.00%以上的患者將遺留有嚴重的后遺癥。近年來國內(nèi)外研究表明，低頻電刺激可以引起局部腦血流量（regional cerebral blood f l ow, rCBF）增加，減輕缺血性腦損傷，具有明顯的神經(jīng)保護功能[1]。我們在使用雙乳突法頭部低頻電刺激治療的基礎(chǔ)上，對30例急性腦梗死患者進行了早期康復訓練，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年1月至2011年12月在我中心康復病房及第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者。納入標準:診斷符合全國第4屆腦血管病會議制訂的診斷標準，所有患者均在發(fā)病后72 h以內(nèi)就診，并經(jīng)頭顱CT、MRI檢查，所有患者格拉斯哥昏迷量表評分>8分。排除標準:嚴重心、腎功能不全者、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、嚴重意識障礙、精神障礙、感覺性失語、嚴重心律失常的患者。符合條件的對象共90人。采用數(shù)字表法隨機分為3組：低頻電刺激聯(lián)合早期康復訓練組（A組）30例，其中男17例，女13例，年齡54～80歲，平均（63.84±8.05）歲；低頻電刺激組（B組）30例，其中男18例，女12例，年齡51～82歲，平均（62.23±8.75）歲；對照組（C組）30例，男16例，女14例，年齡52～81歲，平均（62.87±8.36）歲。三組患者發(fā)病時間、年齡、文化程度、伴隨疾病及神經(jīng)功能缺損程度無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般治療

三組基礎(chǔ)治療相同,均給予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、活血化淤、營養(yǎng)腦細胞及預防并發(fā)癥等常規(guī)治療。

1.2.2 電刺激治療

采用CVFT-010M型腦循環(huán)功能治療儀，主電極置于兩側(cè)乳突，輔助電極置于患側(cè)上肢伸側(cè)，采用136 Hz、181 Hz、198 Hz這3種頻率進行治療，一般首選頻率為181 Hz，刺激強度以患者感受適宜為度。電流強度一般設(shè)置在70～110μA之間，每天治療2次，每次30 min，10 d為1療程，連續(xù)治療2個療程。

1.2.3 早期康復訓練

1）心理治療 ① 進行個別談話，即傾聽患者主訴；② 開展團體咨詢，每周進行2次；③鼓勵家屬積極配合治療和護理；④指導患者進行放松訓練。

2）運動療法 在腦梗死臥床期，主要進行體位轉(zhuǎn)換、被動運動、保持良肢位、起坐訓練以減少壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，為日后康復訓練打好基礎(chǔ)；在離床期應進行坐位訓練、平衡訓練、起立訓練等促使患者肢體功能得到提高；在步行期則主要以步行訓練改善步態(tài)為主，以達到恢復肢體運動的目的。

3）語言訓練 訓練環(huán)境要保持安靜，避免噪音。利用強的聽覺刺激和適當?shù)恼Z言刺激，促進患者言語功能及讀寫認知功能的恢復。康復訓練每次30 min，每日2～3次，共20 d。

1.3 療效評定標準

采用1995年全國第4屆腦血管病會議制訂的腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準[2]，評定治療前后神經(jīng)功能缺損程度及恢復情況。最高分為45分，最低分為0分，神經(jīng)功能缺損程度0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

日常生活能力評分（ADL）采用Barthel指數(shù)評分法[2]，包括進食、轉(zhuǎn)移、修飾、用廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制10項內(nèi)容：。按照是否需要幫助及幫助的程度分別給予0分，5分，10分，15分，最高分為100分。得分越高，獨立性越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損改善情況

治療后，三組神經(jīng)功能缺損均有明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（t分別為6.23、5.09、4.21，P＜0.01）；A、B兩組與C組比較，神經(jīng)功能缺損改善更加明顯（t分別為5.62和4.37，P＜0.01）；A組與B組比較，神經(jīng)功能缺損改善A組好于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明低頻電刺激聯(lián)合早期康復訓練可明顯促進急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復，見表1。

2.2 日常生活能力改善情況

治療后，三組患者日常生活能力評分均顯著提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（t分別為5.62、5.51、4.73，P<0.01）；治療后A、B組日常生活能力分值高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為5.58、4.62，P均<0.01）；治療后A組日常生活能力分值高于B組，差異有統(tǒng)計學意義( t = 4.75，P＜0.01），說明低頻電刺激聯(lián)合早期康復訓練可以更有效的改善患者的日常生活能力（表1）。

表1 早期康復訓練對神經(jīng)功能缺損程度及ADL評分的影響（±S）

表1 早期康復訓練對神經(jīng)功能缺損程度及ADL評分的影響（±S）

注：#與 治 療 前 比 較P<0.01；ΔA、B組 與 C組 比 較P<0.01，*A與B組比較P<0.01

組別 神經(jīng)功能評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后A 組 25.73±5.01 8.25±4.58#Δ* 41.87±6.57 65.37±7.52#Δ*B 組 24.56±5.27 12.35±5.29#Δ 40.38±5.64 58.62±6.57#Δ C組 26.65±4.93 17.34±4.75# 40.86±6.82 52.65±6.98#

3 討論

電刺激作為一種重要的物理治療方法[3]，正為大家所廣泛應用。國內(nèi)其他學者采用雙乳突法低頻電刺激治療缺血性腦血管病也證實它可以在沒有明顯副作用的情況下促進神經(jīng)功能改善[4]。研究表明，低頻電刺激大鼠雙側(cè)乳突區(qū)后，大腦皮質(zhì)局部腦血流量（rCBF）的增加率可達到對照組的3倍，提示低頻電刺激可通過增加腦部rCBF對腦缺血發(fā)揮保護作用[5]。近年來國內(nèi)廣泛應用腦循環(huán)功能治療儀治療各種神經(jīng)科疾病，均取得了滿意的療效[6]。本研究在早期康復訓練的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應用低頻電刺激治療急性腦梗死患者，治療2個療程后神經(jīng)功能缺損評分和ADL評分較治療前明顯改善，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義，且心率、血壓均不受影響，未見與低頻電刺激治療相關(guān)的副作用。說明低頻電刺激聯(lián)合早期康復訓練安全、可以有效，顯著改善肢體運動功能及ADL。

低頻電刺激腦保護效應的確切機制尚不十分清楚，目前有幾種推測：①低頻電刺激可經(jīng)小腦至大腦皮質(zhì)的固有神經(jīng)通路作用于大腦的血管舒張中樞，從而增加皮質(zhì)的rCBF，即血液動力學機制；②通過局部釋放內(nèi)源性神經(jīng)保護劑(神經(jīng)遞質(zhì))，降低神經(jīng)元興奮性、減少鈣內(nèi)流和抑制梗死周圍去極化等增加神經(jīng)元對缺血損害的耐受性，即細胞保護性機制[6]；③增強大鼠缺血再灌注后腦組織中超氧化物歧化酶的活性，抑制缺血炎性反應，減少自由基含量，減輕腦水腫，縮小腦梗死體積從而實現(xiàn)保護作用[7]。此外，電刺激還能利用正常發(fā)育程序和各種反射活動，促進卒中后腦功能重組，加速隨意運動控制的建立和恢復[8]。Tong等[9]對46例亞急性期腦卒中患者研究后發(fā)現(xiàn)，電刺激組的ADL能力、步行能力均較對照組明顯提高。楊茂林等對43例急性腦梗死患者進行早期康復治療，與對照組比較，其神經(jīng)功能缺損評分明顯下降[10]。電刺激治療能明顯改善腦卒中偏癱患者下肢的運動功能，而運動功能的改善則有助于提高ADL能力[11]。低頻電刺激治療結(jié)合早期康復訓練能有效地恢復運動功能，而且康復介入的時間越早，療效越好。其機制目前認為與腦的可塑性有關(guān)，功能再訓練可使感受器接受傳入性沖動增加，促進大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復[12]。

早期康復訓練應遵循循序漸進的原則，強度和幅度不宜過大；進行患肢功能鍛煉的同時，也要重視健肢的主動運動，這可強化神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性，活躍其生理功能，有效預防并發(fā)癥；在進行康復訓練的同時，還要特別注意日常生活的訓練，及早恢復患肢的生活自理能力，提高生活質(zhì)量。另外，需強調(diào)的是，想要取得好的康復效果，必須使患者保持良好的心態(tài)，有足夠的信心和勇氣去面對疾病，使患者由“被動運動”變“主動運動”，積極地配合康復訓練，爭取早日回歸社會。

[1] 劉學源, 洪震, 陳玉娟, 等. 低頻電刺激對急性腦梗死患者血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶、內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽的動態(tài)影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2007, 39(1):33-36.

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