沈國華 汪志良

（上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200030）

抗菌藥物臨床應(yīng)用廣、品種多，其廣泛使用給人類防治感染性疾病帶來了很大益處。但抗菌藥物的濫用、藥源性疾病的增多、細(xì)菌耐藥菌株的出現(xiàn)給患者健康乃至生命也造成了重大的影響。因此，如何合理地使用抗菌藥物越來越受到關(guān)注，2011年，衛(wèi)生部為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》。上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對門診抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)抽查點(diǎn)評，對處方的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析和評價(jià)，以了解本中心抗菌藥物合理用藥情況，為臨床合理用藥及處方規(guī)范管理提供參考，從而保障用藥安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

1 資料與方法

1.1 資料

隨機(jī)抽取2011年1-11月本中心門診處方35 247張，對其中3 701張使用抗菌藥的處方，調(diào)查患者的診斷、用藥情況等，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的名稱、用法、聯(lián)合用藥等并進(jìn)行分析。

1.2 方法

按月對處方分類，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物處方占抽查處方的百分比并按《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，評價(jià)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等），分析用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物處方比例

共抽取2011年1-11月門診處方35 247張，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，使用抗菌藥物處方為3701張，占10.5%。每月抗菌藥物處方比例見表1。

表1 每月抗菌藥物處方比例

2.2 抗菌藥物處方不合理用藥情況

對3 701張抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，其中不合理處方162張，占4.4%。結(jié)果見表2。

表2 抗菌藥物處方不合理用藥情況

3 討論

3.1 抗菌藥物使用比例

由表1可見，2011年1-6月本中心門診抗菌藥物使用比例從14.9%逐漸下降至8.9%，7-11月在9.5%上下波動(dòng)。根據(jù)《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，本中心抗菌藥物使用基本合理。

3.2 不合理用藥情況

3.2.1 超權(quán)限使用

如阿莫西林克拉維酸鉀片，根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）、《上海市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》，阿莫西林克拉維酸鉀片為特殊使用類，主任醫(yī)師方可開具，而開具處方的醫(yī)師為主治醫(yī)師，屬超權(quán)限使用。通過電腦HIS系統(tǒng)抗菌藥物權(quán)限的設(shè)置，可避免此種情況的發(fā)生。

3.2.2 超限用適應(yīng)證使用

如阿奇霉素注射劑。根據(jù)《上海市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》，阿奇霉素注射劑的限用適應(yīng)證、人群及其他為：社區(qū)獲得性肺炎、慢支急性細(xì)菌感染。處方診斷為支氣管炎，超阿奇霉素注射劑限用適應(yīng)證使用，且診斷不規(guī)范。輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。

3.2.3 診斷與用藥不符

如診斷為上呼吸道感染，處方開具頭孢克洛膠囊。上呼吸道感染多為病毒性感染，又無合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。如診斷為高血壓，處方開具替米沙坦片、頭孢拉定膠囊。處方中出現(xiàn)診斷與用藥不符，分析其原因可能為：一是無指征用藥，二是缺少診斷或診斷不完善。

3.2.4 漏簽名蓋章

打印的電子處方、修改處無醫(yī)師簽字或未注明修改日期。

3.2.5 微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用

如培菲康與頭孢拉定合用，兩者藥效都降低。因此微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)間隔2～3 h使用為宜。

3.2.6 用法不合理

鹽酸克林霉素的正確用法應(yīng)為0.6 g加入到不少于100 ml液體中緩慢靜脈滴注，而實(shí)際上卻是將藥物1.2 g加入到100 ml液體中靜脈滴注。用藥中還應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)性原則，如個(gè)別中、重度感染的患者在感染控制后從注射給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥，不僅能維持療效，還可提高患者的依從性。

3.2.7 用量不合理

左氧氟沙星屬濃度依賴性抗菌藥物，每日劑量可一次使用。如診斷為尿路感染，根據(jù)藥品說明書，應(yīng)為每日1次，每次0.25 g。而實(shí)際上卻是開成每日2次，每次0.5 g。服用劑量加大、次數(shù)增多，不但不會(huì)提高藥效，反而會(huì)增加藥品的不良反應(yīng)。

3.2.8 給藥時(shí)間不合理

青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，殺菌效果主要取決于其血藥濃度超過最低抑菌濃度的時(shí)間。由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期較短，使用原則上應(yīng)采用少量多次，即3～4個(gè)半衰期給藥1次，日用總劑量分3～4次給予。本次抽取的處方中，此類抗菌藥物使用很多為每日1次，不符合時(shí)間依賴性抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)。

3.2.9 治療方案不合理

抽查處方發(fā)現(xiàn)有一患者反復(fù)感染，長期使用抗菌藥物，并頻繁更換品種，治療效果不佳。建議在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。