劉曉旭

兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療探討

劉曉旭

目的45例兒童肱骨課上骨折的手術(shù)治療探討，以及與非手術(shù)治療的比對(duì)。方法將45例兒童分成三組，第一組采取傳統(tǒng)的閉合復(fù)位;第二組采取肘外側(cè)入口;第三組采取肘外側(cè)與肘內(nèi)側(cè)切口并用的方式治療。根據(jù)患者的后期恢復(fù)對(duì)采取的治療方式進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果第二組的治療效果明顯好于其他兩組。結(jié)論肱骨髁上骨折入路的選擇對(duì)于肌肉以及關(guān)節(jié)囊的保護(hù)有著至關(guān)重要的作用，并且手術(shù)治療的效果明顯好于手法復(fù)位治療。

兒童肱骨髁上骨折;手術(shù)治療;功能恢復(fù)

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨髁上方2～3 cm處的骨折，在兒童骨折中屬于常見(jiàn)的疾病。由于骨折處距離肘關(guān)節(jié)十分接近，而且肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜因此在發(fā)生骨折的時(shí)候多并發(fā)嚴(yán)重的軟組織損傷以及骨折移位。如果處理不當(dāng)，常會(huì)有十分明顯的后遺癥比如肘內(nèi)翻畸形或是肘關(guān)節(jié)功能障礙或是更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。所以，在臨床上選擇合適的治療方式對(duì)于疾病的治療以及預(yù)后有著決定性的作用。目前臨床上有手法復(fù)位以及手術(shù)治療。由于患兒家長(zhǎng)對(duì)于骨折處的后期功能恢復(fù)有明確的要求，致使臨床醫(yī)生不斷的探索更好的手術(shù)入路，以期能夠?qū)⒔M織損傷降到最低限度。大多數(shù)學(xué)者采用交叉克氏針內(nèi)固定，且手術(shù)入路切口也在不斷的發(fā)展改善，現(xiàn)在內(nèi)外側(cè)切口交叉克氏針內(nèi)固定的臨床效果得到了一致肯定［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次患者共45例，其中男30例，女15例，年齡3～12歲。45例患兒均有明顯的外傷史。肱骨髁上骨折根據(jù)移位的程度可以劃分為三型［2］。Ⅰ型:骨折無(wú)移位;Ⅱ型:骨折遠(yuǎn)端成角，但前后側(cè)尚有一側(cè)皮質(zhì)骨完整無(wú)分離;Ⅲ型:骨折處有中度或是重度移位，前后側(cè)皮質(zhì)骨均有中斷、移位。

1.2 治療方法 患兒均在12 h之內(nèi)接受治療，第一組手法復(fù)位組:囑患兒的家長(zhǎng)將患兒固定好，使其仰臥于骨科牽引床上，在充分的牽引以及肌肉放松的前提之下進(jìn)行復(fù)位，如果患兒骨折處腫脹十分明顯，不可以強(qiáng)硬實(shí)施手法復(fù)位，可以先給予尺骨鷹嘴牽引同時(shí)給予消腫治療，在腫消之后再行手法復(fù)位，手法復(fù)位完成后，將患肢以石膏固定在屈肘90°位置上。第二組外后側(cè)入路手術(shù)治療:手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，采取肘部外側(cè)入口，自肘窩上橫紋與上臂外側(cè)相交點(diǎn)向后下方延伸，從肱三頭肌外緣入路，對(duì)肱橈肌進(jìn)行鈍性分離，同時(shí)將肱橈肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌牽引向前方，顯露肱骨髁上骨折，經(jīng)過(guò)上面的肌肉牽引可以看到骨折處的骨膜已經(jīng)剝離，清除骨折處的血瘀塊以及小的骨折碎片。將骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位，取直徑2.0 mm克氏針剪短，從肱骨外上髁下方向骨折近端內(nèi)上方傳入對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，再取一枚相同的克氏針自肱骨骨折處外側(cè)上方約2 cm處向?qū)?cè)內(nèi)上髁方向穿入，取0.8 mm小鋼絲以8字方式進(jìn)行纏繞加壓固定，將多余的克氏針剪斷同時(shí)將剩余的克氏針斷端緊貼骨折處;第三組:外側(cè)切口與第二組相同，內(nèi)側(cè)切口處暴露尺神經(jīng)。將石膏后托固定屈肘90°，前臂中立位，3～4周即可除去外固定，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，一般在4～6周時(shí)在X線片顯示骨折處骨痂生長(zhǎng)較多時(shí)即可除去克氏針。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)45例患兒的隨訪，時(shí)間平均是2年。因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)于患兒后期的肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)以及形態(tài)有著明確的要求，所以此次試驗(yàn)的結(jié)果評(píng)定就是以肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)以及是否存在畸形作為標(biāo)準(zhǔn)［3］。優(yōu):肘關(guān)節(jié)功能正常，肘部無(wú)畸形;良:肘關(guān)節(jié)功能正常，肘部有外翻和或是內(nèi)翻畸形;差:肘關(guān)節(jié)伸屈受限，肘內(nèi)翻和或是外翻畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將三組的數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組之間兩兩比較P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第三組具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)(表1)。

3 討論

一些偏遠(yuǎn)地區(qū)在臨床操作中仍然有醫(yī)生選擇手法復(fù)位，由于施術(shù)者水平的高低，不能保證不會(huì)對(duì)患兒造成再次損傷，同時(shí)由于患者的年齡較小，不能聽(tīng)從醫(yī)囑在一定的時(shí)期之內(nèi)處于完全的制動(dòng)狀態(tài)，這樣就極大的增加了畸形產(chǎn)生的機(jī)率，但是手法復(fù)位并不是就應(yīng)該完全的摒除，對(duì)于Ⅰ型的骨折采取手法復(fù)位就可以達(dá)到十分理想的效果。本文想表明的是雙側(cè)切口在臨床中的應(yīng)用具有十分廣闊的發(fā)展前途。早先的手術(shù)治療相對(duì)于手法復(fù)位已經(jīng)有了明顯的提高，但是由于手術(shù)中對(duì)于肌肉的分離以及對(duì)于骨膜的剝離都對(duì)軟組織造成不小的損傷。Ⅲ型骨折的移位比較明顯而且可能在傷處存在比較尖銳的骨折碎片，由于手術(shù)視野暴露的不是十分清晰，依然會(huì)存在比較大的盲區(qū)［4］，這樣在復(fù)位的過(guò)程中就不能保證不會(huì)損傷此處比較淺顯的尺神經(jīng)，同時(shí)對(duì)于肘后三角的位置也不能給予保證。如果采取內(nèi)外側(cè)同時(shí)切口，手術(shù)視野的清晰暴露，既保證了復(fù)位的精確，同時(shí)對(duì)于軟組織的損傷也能夠降到最低。首先骨折處的骨膜就可以得到保留，由于雙側(cè)的切口，尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)能夠清晰的暴露出來(lái)，一方面避免了復(fù)位過(guò)程中對(duì)他們的損傷，而且也能夠很好的控制克氏針的進(jìn)針深度和方向，保護(hù)好患兒的骨骺。

綜上所述，采取內(nèi)外側(cè)雙切口兒童肱骨髁上骨折對(duì)于骨折的愈合、后期的功能恢復(fù)和并發(fā)癥有著積極的治療作用。由于年齡的原因，應(yīng)當(dāng)對(duì)家長(zhǎng)做好囑咐，幫助患兒盡早的進(jìn)行功能鍛煉。

［1］Shim JS，Lee YS.Treatment of completely displaced supracondylar fracture of humerus in children by cross-fixation with three kirschner wires.Pediatr Oahop，2002，22(1):12-16．

［2］Dc Bocck H，De Smet P，Penders W，et al.Supracondylar elbow fractures with impaction of the medial condyle in children.Pcdiatr Orthop，1995，15(4):444-448．

［3］金道宏，許朝暉.手術(shù)治療兒童移位肱骨髁上骨折265例.河南外科雜志，2008，15:1．

［4］Biyani A，Gupta SP，Sharma JC．Ipsilateral supracondylar fracture of humerus and forearm bones in children.Injure，1889，20:203-207．

461000河南省許昌市人民醫(yī)院骨科

表1 三組患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

組別 優(yōu) 良 差 優(yōu)良率%第一組357 12 2 1 93.33 53.33第二組 3 8 4 73.33第三組