韓文勇,俞 晨,李 民,谷士賢,曾 輝,王 軍,郭向陽

（北京大學第三醫(yī)院,北京 100191）

高仿真模擬人在麻醉科臨床輪轉(zhuǎn)實習醫(yī)師考核中的應(yīng)用實踐

韓文勇,俞 晨,李 民3,谷士賢,曾 輝,王 軍,郭向陽

（北京大學第三醫(yī)院,北京 100191）

為解決對經(jīng)過麻醉培訓的外科實習醫(yī)師進行有效考核的問題,我們在出科考試中采用模擬病例與高仿真模擬人相結(jié)合的方式,建立典型考試題庫,考試設(shè)計充分發(fā)揮模擬教學可重復、無傷害、逼真再現(xiàn)臨床場景的功能,檢驗輪轉(zhuǎn)醫(yī)師真實臨床能力。這一舉措適應(yīng)了新形勢下對實習醫(yī)師考核的需要,取得了良好成效。

麻醉學；實習；模擬人

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.033

醫(yī)學教學離不開醫(yī)學實踐。醫(yī)學實踐的掌握程度直接關(guān)系到學生走上工作崗位時醫(yī)療安全。臨床安全要求每一個從業(yè)者具有全面的呼吸循環(huán)管理知識和熟練的應(yīng)急處理能力以及心肺復蘇技能,這些是麻醉科對輪轉(zhuǎn)的外科系統(tǒng)住院醫(yī)師的教學重點,而對他們的學習成果進行科學有效的成果檢驗也至關(guān)重要。

北京大學醫(yī)學部對住院醫(yī)師培養(yǎng)采用“四軌合一”的方式,即八年制醫(yī)學生、研究生、住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師的臨床學習采用統(tǒng)一的培訓和考核方案。在日常培訓過程中,輪轉(zhuǎn)的外科系統(tǒng)以上類型的實習醫(yī)師都是在麻醉科帶教老師的指導下進行操作的,而在進行出科考試時如何既能檢驗出他們獨立思考和操作的能力,又不違反醫(yī)師法和衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定,成了困擾臨床實踐的難題。

既然傳統(tǒng)的教學考核方法已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢下麻醉學考核的需要,我們開始探索新型考核方法,達到既保證患者的安全,遵守相關(guān)法律法規(guī),又能體現(xiàn)真實的臨床情景,并檢驗出輪轉(zhuǎn)醫(yī)師真實臨床能力的目的。

自2009年以來我們對在我科輪轉(zhuǎn)的外科輪轉(zhuǎn)人員（以長學制醫(yī)學生為主,共計78人）在兩個月的臨床培訓結(jié)束后,采用模擬病例與高仿真模擬人相結(jié)合的方式進行考核,這種有益的嘗試取得了良好效果,現(xiàn)將方法介紹如下：

一、精心準備,制定規(guī)劃方案

每一組實習醫(yī)師進入麻醉科之前,要求帶教老師根據(jù)學生的首次實習狀況,和學生本人一起制定有針對性的個性化麻醉實習方案。然后依據(jù)方案進行培訓,內(nèi)容包括需要實習掌握的理論知識和臨床技能,實習的進度,考核的具體形式等。讓實習醫(yī)師對于培訓安排有自己明確的思路與重點,而且能夠主動掌握實習的進度,做到有的放矢,有針對性地學習。尤其在實習開始即重點強調(diào)最終考核的細節(jié),從而主動培養(yǎng)學生學習的自主性,創(chuàng)造性,目的是要學生在實習階段能夠重視和掌握每一個臨床實踐要點。學習階段實習計劃必須嚴格依照教學大綱要求進行,并且每一個實習醫(yī)師都有自己的進度表,能夠讓每一個不同的帶教老師都能一目了然地獲知教學進展[1]。實習階段結(jié)束后每一個實習醫(yī)師都會隨機抽取一份病例,在預(yù)先設(shè)定好程序的高仿真模擬人進行麻醉實習內(nèi)容的考核。根據(jù)考核過程中的實際掌握知識和模擬人的麻醉效果來評價實習的效果。

二、建立考試題庫,設(shè)計考核內(nèi)容

我們首先針對麻醉實習中需要掌握的內(nèi)容,收集各專業(yè)科室需要在麻醉下進行手術(shù)的典型病例,并進行整理,考題的設(shè)計重點在于考核知識點的掌握以及麻醉整體流程的熟悉情況,以常見病人常見手術(shù)的麻醉為中心。包括普外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿科、胸外科、腦外科等共8種病例組成的實習考試題庫?？己思毠?jié)圍繞麻醉實習內(nèi)容,即麻醉術(shù)前訪視與談話,麻醉準備,麻醉計劃,用藥選擇,全麻或椎管內(nèi)阻滯的操作,麻醉中緊急情況的處理等。具體方法為：考生首先抽取考核題目,5分鐘的準備之后進行考核。下面就是我們選取的一份普外科患者的麻醉病例：患者,女性,75歲,胰頭腫物,梗阻性黃疸。高血壓10年,口服絡(luò)活喜5mgQd,蒙諾5mgQd,1年前心梗,植入裸金屬支架2枚,現(xiàn)口服阿司匹林。要求考生對患者（考官扮演）行術(shù)前訪視詢問病史,查詢需要的化驗結(jié)果,并對患者情況進行評估。完成評估準備后,與患者及家屬談話簽字,并在高仿真模擬人系統(tǒng)上對該病人進行模擬全身麻醉及處理的全過程。在考核過程中力求真實模擬臨床麻醉全部細節(jié),對考生盡量不干涉、不提示,僅給與必要的配合,特別情況下給予提醒。

三、制定完善考核細則與充分發(fā)揮高仿真模擬人系統(tǒng)的功能

考試小組由3名高年資醫(yī)師組成,其中包括一名高級職稱的醫(yī)師擔任考核小組組長。最后成績?nèi)∪齻€考核的平均

表1 氣管插管評分標準

四、追蹤考核效果與反饋

過去很難在臨床上對實習醫(yī)師進行全方位的檢驗,高級仿真模擬人的應(yīng)用在很大的程度上解決了實習醫(yī)師考核和患者權(quán)益及安全之間存在的矛盾。麻醉誘導對于僅僅在麻醉科短暫輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學生或初年醫(yī)師有一定難度,任何一點閃失對于患者都會引起難以預(yù)料的后果。這些平時看似簡單重復的工作常常蘊藏著風險,真實場景的再現(xiàn)給考生的印象是震撼和深刻的,充分體會到安全與麻醉的平穩(wěn)離不開平時培訓的每一個環(huán)節(jié)和每一個細節(jié)。在考核完成后,考核老師會對整體過程進行一對一的具體點評,因此這種考核形式有效避免了很多弊端,可實現(xiàn)情景再現(xiàn),利于學生現(xiàn)場分析和思考。

我們在考核完成后對考生（78人）及老師（8人）進行了相關(guān)情況的調(diào)查,從調(diào)查結(jié)果看無論是學生還是老師對于這種形式的考核方式均比較認可,考評反饋情況見表2、3。

醫(yī)學模擬教學是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬病人和臨床情景來代替真實病人,進行臨床醫(yī)學教學實踐的教育學科[2]。通過兩年時間近78名實習醫(yī)師的實踐,我們在高級模擬人教學應(yīng)用中成功地將培訓、考核和實踐結(jié)合起來,滿成績。比如氣管插管操作部分的評分標準細則見表1：

表2 高仿真模擬人在麻醉學臨床輪轉(zhuǎn)實習醫(yī)師考核學生調(diào)查表（n,％）

表3 高仿真模擬人在麻醉學臨床輪轉(zhuǎn)實習醫(yī)師考核教師反饋表（n,％）

麻醉準備、藥物選擇、常用藥物的用法及給藥方法等也是考核重點,并有具體評分準則,從麻醉培訓的各個方面對考生進行全方位的評估。例如,對于上文所列的病例,考生需要根據(jù)老年患者的病生理改變、高血壓的控制情況和治療情況以及高血壓對終末器官的影響,而選擇合理的誘導藥、調(diào)整用藥劑量。如果考生沒有考慮以上因素而給予常規(guī)藥物和藥量,則高仿真模擬人的計算機程序可能出現(xiàn)嚴重低血壓的反應(yīng),甚至出現(xiàn)ST段壓低或心律失常,甚至出現(xiàn)心跳驟停的可能,從而考察學生是否會根據(jù)模擬人的血流動力學變化做出相應(yīng)處理以及出現(xiàn)危急狀況時的進一步處理細節(jié),原因及后果的分析等。此外在考核中強調(diào)對于病人愛傷觀念的重視,將過程與結(jié)果相結(jié)合進行考評。足了臨床實習考核的要求,更可貴的是避免了實習醫(yī)師在最初臨床階段技術(shù)水平和理論知識不足可能造成對患者不必要的傷害,實現(xiàn)了對患者的尊重,這也符合國際上采用模擬教育方法用于臨床教學和考核的趨勢[3]?？忌H身感受和充分體會到自己麻醉技術(shù)掌握的程度與不足,這種方式對于今后可能從事非麻醉專業(yè)的實習醫(yī)師影響是極深刻的,比如與外科密切關(guān)聯(lián)的術(shù)前準備,由于考慮的核心的差異實際工作中常常存在很大的分歧,經(jīng)模擬人考核后學生真正有了理解,明確配合的意義。這些也有利于構(gòu)建和諧的科室協(xié)作關(guān)系,有利于全面提升醫(yī)療安全保障。當然模擬人教學考核也有一些缺陷[4],有待我們進一步研究和改進。

[1]韓文勇,李 民.八年制醫(yī)學生麻醉學實習教學探討[J].中華醫(yī)學教育雜志,2007,27（4）：92293.

[2]楊 璐,李 民.模擬教學在臨床麻醉教學中的應(yīng)用及體會[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2008,14（24）：58259.

[3]David Murray.Clinical simulation：measuring the efficacy of training[J]. Curr Opin Anaesthesiol,2005,18（6）：6452648.

[4]陳 潔,曾慧蘭.臨床醫(yī)學實踐教學模式的發(fā)展及模擬技術(shù)的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育,2007（11）：90292.

Establishment of model for evaluating subject competition and excellence of higher schools based on bibliometrics,illustrated by laboratory medicine

LIU Hui
（College of Medical Laboratory,Dalian Medical University,Dalian 116044,Liaoning,China）

Thispaper explains the complexity of evaluating the subject competition and suggests three principles,namely,objective,quantifi2 cation and check out,for establishment of model.Themodels for evaluating the competition and excellence of laboratory medicine in higher schoolsof China have been set up based on the bibliometrics.Theoddsof a subject in a certain universitywill be discovered by using themod2 el,and number of odds subjects in a certain university is considered as the general subject competition and excellence in this university.

higher education；evaluation；laboratorymedicine；bibliometrics

G642.0

A

100221701（2012）0120067203

*通訊作者

2011203

韓文勇,男,在讀博士研究生,副主任醫(yī)師,研究方向：臨床麻醉及長學制醫(yī)學生教學理論與實踐。

●教學管理