朱燕林 方理剛 嚴(yán)曉偉 陳未 朱文玲 方全

患者男性，63歲。因氣短、反復(fù)暈厥1年6個(gè)月，加重伴雙下肢水腫1年于2011年11月5日入院?；颊哂?010年4月出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，日?；顒?dòng)略受限。此間反復(fù)出現(xiàn)突發(fā)倒地，伴意識(shí)喪失，無四肢抽搐，可自行緩解，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)40 min。1年前活動(dòng)后氣短呈進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)夜間憋醒，坐起后可明顯緩解，需高枕臥位，雙下肢水腫。外院胸片示雙側(cè)少-中量胸腔積液，胸腔積液檢查示“漏出液”，上述癥狀經(jīng)利尿治療后有所減輕。

分析 老年男性患者，出現(xiàn)逐漸進(jìn)展的左心功能不全表現(xiàn)，同時(shí)有水腫、胸腔積液等右心功能不全表現(xiàn)，因此表現(xiàn)為全心衰竭。心功能不全伴暈厥需考慮以下原因:(1)瓣膜病:可見于主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，瓣膜嚴(yán)重狹窄引起心肌缺血或收縮功能降低或嚴(yán)重心律失常等，導(dǎo)致心輸出量下降及顱內(nèi)供血不足引起暈厥。右心功能不全可繼發(fā)于左心衰竭或同時(shí)存在的右側(cè)瓣膜病變，需超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí);(2)心肌病:各種類型心肌病均可引起前述表現(xiàn)，心肌病晚期心功能失代償伴嚴(yán)重心律失?；蚍屎裥托募〔“閲?yán)重梗阻可引起暈厥，同樣超聲檢查有助于明確診斷;(3)冠心病:主要因缺血性心肌病或反復(fù)心肌梗死引起，常伴惡性室性心律失常，但患者的病史中無急性心肌梗死的表現(xiàn)，從心電圖可作初步判斷，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查明確。

既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、血脂異常，無吸煙、飲酒史。否認(rèn)心血管疾病家族史。外院心電圖:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(PR 228 ms)，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(QRS 140 ms)。超聲:主動(dòng)脈瓣三葉，瓣葉及瓣環(huán)明顯鈣化，瓣葉增厚黏連，開放受限，主動(dòng)脈瓣最大流速(AVVmax)3.8 m/s，平均壓差(ΔPmean)33 mm Hg，最大壓差(ΔPmax)58 mm Hg，主動(dòng)脈瓣中-大量反流，左心室舒張末徑(LVDd)52 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)49%，左心室肥厚，左心房(LA)前后徑47 mm。冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常。在外院行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后診斷主動(dòng)脈瓣重度狹窄。瓣膜病理:瓣葉增厚，交界黏連、鈣化，慢性瓣膜炎。術(shù)后患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)，水腫情況有所減輕。長(zhǎng)期口服華法林。同期反復(fù)出現(xiàn)3次暈厥，發(fā)作情況同前。外院就診期間發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過速(心室率不詳)，可自行終止，行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入，術(shù)后未監(jiān)測(cè)到室性心動(dòng)過速發(fā)作。

分析 超聲檢查結(jié)合術(shù)中所見及瓣膜病理提示主動(dòng)脈瓣應(yīng)為中-重度狹窄伴中-重度關(guān)閉不全，同時(shí)患者LVEF下降、暈厥，因此有瓣膜置換適應(yīng)證?；颊咝g(shù)后癥狀一度減輕，曾考慮主要病因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣病變，嚴(yán)重的瓣膜病變似可解釋患者的臨床癥狀。但換瓣術(shù)后仍有暈厥，且監(jiān)測(cè)到快速室性心律失常發(fā)作，確定此心律失常為暈厥原因，有行ICD植入的指證。瓣膜術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影除外了冠心病。

圖1 超聲示心室壁普遍增厚，心肌顆粒狀回聲，雙心房增大

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后2個(gè)月左右患者活動(dòng)后氣短及水腫再次反復(fù)，進(jìn)行性加重，且出現(xiàn)胸腹腔積液，予呋塞米利尿治療后癥狀可減輕，呋塞米劑量增加，但氣短和水腫反復(fù)且加重，胸腔積液反復(fù)增多，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行胸腔積液引流。我院門診超聲示LVDd 54 mm，雙心房增大，左心室壁均勻增厚(IVS 13 mm、LVPW 14 mm)，可見心肌點(diǎn)狀回聲，右心室游離壁厚6 mm，下腔靜脈增寬(21 mm)，吸氣變化率小于50%。LVEF 40%，限制性左心室舒張功能減低(E/A=2.5)，少量心包積液(圖1)。二尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)、間隔瓣環(huán)組織多普勒(TDI)提示，瓣環(huán)最大運(yùn)動(dòng)速度均低于8 cm/s，三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)降低，為15 mm，主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣瓣膜功能正常，中-重度三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣反流速度2.5 m/s。入院查體:血壓92/60 mm Hg。頸靜脈明顯充盈。胸部右側(cè)叩診濁音，呼吸音明顯減弱。心界向左下輕度擴(kuò)大，心率76次/min，律齊，可聞及機(jī)械瓣音。腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，肝脾肋下未觸及，肝頸回流征陽性。雙下肢重度對(duì)稱性可凹性水腫，腰骶部輕度水腫。血常規(guī)、血糖、肝、腎功能正常。甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸1.78 ng/L(1.8～4.1 ng/L)，游離甲狀腺素1.33 ng/dl(0.81～1.89 ng/dl)，促甲狀腺素5.75 mIU/L(0.38～4.34 mIU/L)。腦鈉肽(BNP)2734 ng/L;心肌酶:肌酸激酶(CK)103 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.9 μg/L、肌鈣蛋白I(cTnI)0.13～0.16 μg/L。24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)示竇性心律，24 h心搏總數(shù)114985次，心率67～105次/min，平均心率80次/min，25次室性期前收縮，567次房性期前收縮，1陣房性心動(dòng)過速，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;肘靜脈壓力31 cm H2O;6 min步行試驗(yàn):行走距離260 m。治療:限鈉飲食、限制入量1 L/d，予靜脈呋塞米40～60 mg/d方能維持每日負(fù)平衡200～300 ml/d，胸腔積液穿刺引流，胸水常規(guī)及生化示漏出液。

分析 患者在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，臨床癥狀一度改善后又反復(fù)出現(xiàn)全心衰竭，6 min步行距離明顯降低和BNP顯著升高亦反映了嚴(yán)重心力衰竭，盡管利尿劑劑量不斷增加，但仍有頑固的水潴留和肘靜脈壓明顯升高。因此盡管超聲示機(jī)械瓣瓣膜功能正常，主動(dòng)脈瓣置換并未持續(xù)改善患者病情，LVEF進(jìn)一步降低并出現(xiàn)心力衰竭癥狀加重，需進(jìn)一步尋找原因。三尖瓣嚴(yán)重反流雖可影響體循環(huán)回流引起右心衰竭，但難以解釋整個(gè)病情。瓣膜病后期雖可引起心肌病變，但出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和引起暈厥的惡性室性心律失常少見?；颊咝g(shù)前左心室肥厚、室壁運(yùn)動(dòng)和LVEF的下降似可用主動(dòng)脈瓣瓣膜明顯狹窄和關(guān)閉不全來解釋，但超聲提示左右心室均增厚、左右心室收縮功能均降低以及心肌內(nèi)顆粒狀回聲以及臨床上頑固的全心衰竭不能以主動(dòng)脈瓣病變解釋，需考慮患者可能存在限制型心肌病，尤其是浸潤(rùn)性心肌病。

患者因主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣不能行心臟磁共振檢查。骨髓涂片為大致正常骨髓象，漿細(xì)胞比例1%;骨髓活檢無明顯異常。血清蛋白電泳正常;血和尿免疫固定電泳:M蛋白陰性;血、尿輕鏈定量及比例:存在單克隆IgG輕鏈κ異常，但大部分經(jīng)尿液排出。尿常規(guī):蛋白0.3 g/L，超聲:雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，彌漫性病變，右腎多發(fā)囊腫;腎圖:雙腎灌注及功能較差，腎小球?yàn)V過率(GFR)左24.99 ml/min，右28.64 ml/min。齒齦活檢病理:黏膜下可見淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性，高錳酸鉀化剛果紅陽性。我院病理科會(huì)診心臟瓣膜標(biāo)本，未發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陰性。

分析 齒齦活檢病理提示淀粉樣變，因此結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)心肌病變?cè)蚩紤]為淀粉樣變導(dǎo)致的浸潤(rùn)性心肌病，這可以解釋患者上述臨床經(jīng)過。結(jié)合患者血、尿輕鏈結(jié)果考慮存在原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變的心肌受累。心臟淀粉樣變可以累及瓣膜［1］，以家族性淀粉樣變最多，原發(fā)性或骨髓瘤伴發(fā)的淀粉樣變瓣膜受累機(jī)會(huì)高于老年性淀粉樣變。受累瓣膜以房室瓣多于半月瓣，大多數(shù)受累瓣膜在超聲檢查甚至是大體標(biāo)本中可以顯示為外觀正常，但鏡下結(jié)構(gòu)可以看到淀粉樣物質(zhì)沉積。即使瓣膜受累表現(xiàn)為增厚、鈣化，但瓣膜功能大部分得以保留，僅極少數(shù)患者因主動(dòng)脈瓣明顯狹窄而行瓣膜置換?；颊咧鲃?dòng)脈瓣病理未提示淀粉樣變，因此考慮瓣膜病變另有原因?；颊甙昴H有主動(dòng)脈瓣受累，二尖瓣結(jié)構(gòu)正常，較難用風(fēng)濕性心臟瓣膜病解釋。從手術(shù)后病理看可能存在瓣膜退行性變。

淀粉樣變是一個(gè)以器官或組織里的淀粉樣物質(zhì)沉積為特征的疾病，既可以某一個(gè)器官受累，也可以是系統(tǒng)性受累。心臟淀粉樣變可以累及心臟的各個(gè)部位，導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、限制型心肌病、體位性低血壓等，甚至猝死。淀粉樣可分為多種類型，以輕鏈型最易出現(xiàn)心臟受累。

心臟淀粉樣變的診斷，心內(nèi)膜下心肌活檢是確診的最有力證據(jù)。超聲提示左心室壁增厚而心電圖示低電壓對(duì)于心肌淀粉樣變?cè)\斷的特異性可達(dá)90%以上。心臟磁共振成像可以通過釓的延遲強(qiáng)化輔助心臟淀粉樣變的診斷，123I-MIBG的核素顯影，有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟淀粉樣病變，且可反映心肌受淀粉樣物質(zhì)的浸潤(rùn)程度。

心臟淀粉樣變的治療包括針對(duì)心臟本身及淀粉樣變。心力衰竭的治療包括嚴(yán)格限鹽和利尿劑的使用，但避免容量過低引起的低血壓和低灌注后帶來的腎功能惡化。胺碘酮可以減少室性心動(dòng)過速的發(fā)作，對(duì)于無法控制的室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作可行ICD植入。就系統(tǒng)性淀粉樣變而言，僅輕鏈型淀粉樣變治療意義明確，高劑量的馬法蘭化療后自體干細(xì)胞移植是最有效的治療，亦可選擇沙利度胺聯(lián)合地塞米松的治療。

本例提示對(duì)瓣膜病置換術(shù)后，人工瓣膜功能正常而出現(xiàn)以下表現(xiàn)的患者應(yīng)考慮同時(shí)存在心肌病可能:(1)不明原因的心力衰竭或左心室收縮功能降低;(2)房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速;(3)超聲顯示心肌回聲顆粒樣增強(qiáng)，雙房增大，雙室肥厚，限制性舒張功能減低。對(duì)中老年患者，存在其他原因不能解釋的心肌肥厚伴心力衰竭需除外心肌淀粉樣變。

［1］Smith TJ， Kyle RA， Lie JT. Clinical significance of histopathologic patterns of cardiac amyloidosis.Mayo Clin Proc，1984，59:547-555.