劉 岱

(無為縣人民醫(yī)院，安徽無為238300)

藥物性肝損害是抗結(jié)核藥物治療過程中最常見的副反應(yīng)，可造成抗結(jié)核治療的中斷，影響病人康復(fù)?？菇Y(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用是目前結(jié)核病化療的基本原則，但聯(lián)用尤其異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)用極易引起肝臟損害，發(fā)生率約為15% ～30%。研究表明［1］，抗結(jié)核藥物致藥物性肝損害機(jī)制主要為內(nèi)源性、肝毒性和特異性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死和肝內(nèi)淤膽，且80%的患者于用藥后1～7周出現(xiàn)肝臟損害的癥狀，長期肝損害可引發(fā)慢性肝炎、慢性肝內(nèi)膽汁淤積、肝硬化、硬化性膽管炎、脂肪肝、肝素蓄積癥、肝內(nèi)血管病變、肝腫瘤、特發(fā)性門脈高壓癥等。

近年來，抗結(jié)核藥所致肝損傷已位居藥源性肝損傷的首位［2］，引起醫(yī)療工作者的廣泛重視。本文通過回顧我科2005年1月至2010年10月患者服用抗結(jié)核藥物引起102例肝損害的分析，探討其臨床特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施。

1 臨床資料

1.1 病歷資料 我科2005年1月至2010年10月共收治肺結(jié)核患者總計(jì)1121例，其中出現(xiàn)肝損害的有102例，占病人總數(shù)的9.1%，其中男性64例，占62.7%;女性38例，占37.3%，年齡13～83周歲。案例入選標(biāo)準(zhǔn)為:①確診肺結(jié)核病患者，正在接受抗結(jié)核病藥物治療者;②有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害或肝內(nèi)膽汁淤滯的臨床表現(xiàn);③肝功能化驗(yàn)異常，排除其他原因所致的肝炎或黃疸。

1.2 抗癆治療方案 按照早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)治療原則，全部病人均采用世界衛(wèi)生組織推薦的DOTS(directly observed treatment short－coures)方案抗結(jié)核治療，通過痰涂片鏡檢診斷，給予標(biāo)準(zhǔn)的短程化療，不間斷的給予利福平0.45 g·d－1、異煙肼0.3 g·d－1、吡嗪酰胺1.5 g·d－1、乙胺丁醇 0.75 g·d－1等進(jìn)行治療。

1.3 研究方法 采用回顧性調(diào)查研究，查閱住院病歷、記錄原發(fā)病史、服藥史、臨床表現(xiàn)、血象、肝功能檢查及腹部B超檢查。

1.4 肝損害臨床表現(xiàn) 102例肝損害患者中，有消化道癥狀為87例，無癥狀者15例;合并HBV感染及其他相關(guān)情況，總計(jì)21例(20.5%)，其中HBV感染8例，膽囊炎、膽石病者5例，脂肪肝6例，肝血管瘤2例。臨床肝損害出現(xiàn)時(shí)間如表1所示。

表1 臨床肝損害病癥出現(xiàn)時(shí)間

臨床上按肝損害的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，輕度:癥狀不明顯，生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常，ALT＜正常值3倍，黃疸為 17.1 ～ 34.2 μmol·L－1，A/G 為 1.5 ～ 1.3;中度:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查介于輕度與重度之間，ALT為正常值3～10 倍、黃疸為 ＞34.2 ～85.5 μmol·L－1、A/G 為1.2 ～1.0;重度:有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能衰竭，ALT 大于正常值10 倍，黃疸 ＞85.5 μmol·L－1、A/G ＜0.9。

表2 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)指標(biāo)以及臨床病癥程度

2 方法與結(jié)果

2.1 方法 對(duì)于中重度肝損害、有嚴(yán)重黃疸患者立即停止利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療方案，給予甘利欣0.15 g或胸腺肽0.1 g，加入250 mL 5%葡萄糖注射液中每日一次靜脈滴注，待ALT指標(biāo)正常時(shí)再繼續(xù)治療。對(duì)于ALT＜80 U·L－1，無明顯臨床癥狀的肝損害輕度患者，繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療，在原方案的基礎(chǔ)上加用甘利欣0.15 g，護(hù)肝片4片，每日3次保肝治療。

2.2 結(jié)果 結(jié)合以上治療方案，嚴(yán)密監(jiān)測肝功能指標(biāo)，多數(shù)患者2周左右肝功基本恢復(fù)正常，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及總膽紅素指標(biāo)檢測水平得到明顯改善，治療后檢測范圍值分別為40 ～96 U·L－1、25 ～80 U·L－1、2 ～25 μmol·L－1。

3 討論

綜合以上病例情況，分析造成藥物性肝損害的原因主要有以下幾方面:其一為用藥量較大，血液濃度增高，而肝臟的解毒功能有限?，F(xiàn)階段的標(biāo)準(zhǔn)化治療，一般情況下是隔夜頓服，這樣血液濃度高，肝臟解毒的負(fù)荷增加，雖然在一定程度上增強(qiáng)了抗結(jié)核效果，但同時(shí)也增添了肝損害的風(fēng)險(xiǎn);其二為患者自身免疫條件較差，具有肝炎或其他肝臟基礎(chǔ)疾患，極大增加了肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別人員未根據(jù)具體情況調(diào)整用藥，只是一味地按現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化治療配發(fā)抗結(jié)核藥物，不能正確地指導(dǎo)用藥，故在抗結(jié)核治療的同時(shí)應(yīng)考慮患者自身?xiàng)l件，諸如體重、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、對(duì)藥物的耐受情況等;其三為同時(shí)服用其他毒副作用較大的藥物。由于抗結(jié)核藥物單劑量使用易于產(chǎn)生耐藥性，降低藥效，故經(jīng)常聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以減少耐藥性產(chǎn)生，達(dá)到更好的抗結(jié)核病效果，但毒副作用增加，加重了藥物對(duì)肝臟的損害，故治療用藥可分開來服用，避免頓服以及聯(lián)合用藥對(duì)胃粘膜的直接損害，繼而導(dǎo)致對(duì)肝臟的損害。

輕度藥物性肝病在護(hù)肝治療和密切監(jiān)視基礎(chǔ)上，繼續(xù)原方案或調(diào)整方案抗結(jié)核治療，中度及重度藥物性肝病停用抗結(jié)核藥物是最重要的治療措施，所有藥物性肝病患者均要適當(dāng)休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、支持療法、適量高蛋白、高糖低脂飲食，補(bǔ)足維生素C、B、E。合理應(yīng)用保肝藥物，適量飲用白開水以促進(jìn)毒素的腎排出等。作為一名臨床醫(yī)生應(yīng)了解抗結(jié)核藥物服用后可能出現(xiàn)的一些癥狀，能給病人一個(gè)合理的解釋。如服用利福平、利福噴汀后可能出現(xiàn)的紅色大小便、面部皮膚顏色加深，服用吡嗪酰胺后可能出現(xiàn)的血尿等。另一方面，針對(duì)結(jié)核病的發(fā)病情況，考慮耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生以及繼發(fā)霉菌感染率較高等原因，對(duì)結(jié)核病及抗結(jié)核治療中的肝損害病癥，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，且治療過程需每半月至一月復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能等。

［1］劉琨，黃冬生，黃廣雄，等.老年肺結(jié)核的抗結(jié)核藥物性肝損害分析［J］.中國防癆雜志，2006，28(6):351－353.

［2］程書權(quán).抗結(jié)核藥物致肝損害172例臨床分析研究［J］.中華肝臟病學(xué)，2004，12(9):571.