吳彩軍，孟志強(qiáng)，劉魯明

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是一種常見的惡性腫瘤，發(fā)生率為耳鼻喉科惡性腫瘤之首［1］。以放療為主的綜合治療是鼻咽癌的首選治療手段［2］。但放療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)不適和痛苦，影響患者的日常生活［3］。癥狀困擾是指患者由于疾病本身的癥狀和/或治療引起的癥狀而經(jīng)歷的身心痛苦或折磨［4］。為了解鼻咽癌患者在放療期間相關(guān)癥狀困擾對(duì)生活的干擾程度，我們進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007年3月—2008年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院確診鼻咽癌并接受調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)患者84例，男59例，女25例;年齡21～73歲，平均年齡(50.9 ±10.8)歲;按92福州分期［5］:1 型11 例;2型46例;3型14例;4型9例;4例缺失;腫瘤放射平均劑量(70.8 ±1.9)Gy;放療次數(shù) 30～35次，平均(32.0±10.1)次。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲的成人;②文化程度初小及以上者;③患者及其家屬自愿參加本研究并能夠完成隨訪者;④診斷為鼻咽癌并計(jì)劃進(jìn)行單純調(diào)強(qiáng)放療或調(diào)強(qiáng)放療協(xié)同化療;⑤卡氏評(píng)分(Karnofsky Performance Status)＞60。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及智能障礙者;②文盲者。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具 采用MD安德森腫瘤中心頭頸部腫瘤癥狀評(píng)估表［6-7］(M.D.Anderson Symptom Inventory for Head and Neck Cancer，MDASI-H＆N)，分別測(cè)量患者在第0、1、2、3、4、5、6、7 和第 11 周的癥狀及妨礙生活程度，其中癥狀部分有22個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍從0分(無(wú)癥狀)～10分(能想像的最嚴(yán)重程度);生活干擾程度有6個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍從0分(無(wú)干擾)～10分(完全干擾)。評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為該問(wèn)卷各部分的平均分，平均分越高表示患者的癥狀困擾程度越大或者癥狀妨礙自己生活的程度越嚴(yán)重。在一項(xiàng)入組200例患者的研究使用后，該量表被證實(shí)有很高的信效度［8］。

1.2.2 測(cè)量方法 由科研護(hù)士篩選患者，跟蹤并發(fā)放問(wèn)卷(放療期間的第0、1、2、3、4、5、6 和第7 周及第 11 周分別發(fā)放問(wèn)卷，(因?yàn)榛颊叻暖熤芷谝话銥?周，因此第8、9、10周未予以每周測(cè)量，而是在放療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行再次隨訪測(cè)量，也就是第11周)。講解填寫方法，填寫有困難者由調(diào)查人員逐條詢問(wèn)記錄完成。共接觸患者127例，最后所有資料填寫完整有效的為84例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，經(jīng)方差檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌患者癥狀困擾得分情況 見表1。

2.2 鼻咽癌患者生活干擾得分情況 見表2。

2.3 鼻咽癌患者癥狀對(duì)生活的影響 見圖1。

表1 鼻咽癌患者癥狀困擾得分情況 (n=84，平均分)

表2 鼻咽癌患者生活干擾得分情況 (n=84，平均分)

圖1 鼻咽癌患者癥狀對(duì)生活的影響

3 討論

3.1 準(zhǔn)確評(píng)估患者的生存質(zhì)量是實(shí)施護(hù)理干預(yù)的前提 近年來(lái)，隨著鼻咽癌治愈率和生存率的提高，對(duì)鼻咽癌治療療效的評(píng)價(jià)，也從傳統(tǒng)的注意治愈率、生存率及功能重建轉(zhuǎn)移到強(qiáng)調(diào)提高治療后的生存質(zhì)量。本研究選擇的MDASI-H＆N量表涵蓋了鼻咽癌患者在放療期間癥狀變化及生活狀況等生存質(zhì)量的內(nèi)容，是準(zhǔn)確評(píng)估放療階段鼻咽癌患者護(hù)理問(wèn)題的前提。在調(diào)查的過(guò)程中，我們掌握了鼻咽癌患者從開始化療～第11周的第一手資料，尤其是對(duì)患者的癥狀困擾及對(duì)生活干擾的程度進(jìn)行全面評(píng)估，通過(guò)分析患者癥狀及對(duì)生活干擾程度隨時(shí)間變化的趨勢(shì)及相關(guān)特點(diǎn)，判斷這些因素與患者心理狀態(tài)、疾病治療的關(guān)系，進(jìn)而為正確作出護(hù)理診斷及實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)提供了依據(jù)。

3.2 明確放療期間患者的癥狀困擾對(duì)生活干擾程度的影響 圖1顯示，患者各周間對(duì)生活干擾程度隨癥狀困擾嚴(yán)重程度的加重而增加，并隨其減輕而減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，患者在0～7周間的癥狀困擾對(duì)生活干擾影響程度逐漸加重，第11周較7周前明顯緩解，7周為測(cè)量周期中癥狀最為嚴(yán)重的時(shí)期。鼻咽癌患者的放療周期一般為7周，本次研究結(jié)果顯示，放療結(jié)束后4周患者癥狀較7周前明顯緩解，分析原因可能與放療結(jié)束有關(guān)。由此可幫助護(hù)理人員明確放療期間患者的癥狀困擾對(duì)生活干擾程度的影響與治療周數(shù)的關(guān)系。放療早期應(yīng)及時(shí)為患者制定有效的護(hù)理干預(yù)措施，而在治療中期、治療晚期和治療結(jié)束后應(yīng)針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予積極的對(duì)癥支持，最大程度地減輕其癥狀困擾對(duì)生活的影響。

3.3 放療期間的鼻咽癌患者普遍受癥狀困擾和對(duì)生活的干擾 本研究顯示，鼻咽癌患者在放療期間普遍存在較為嚴(yán)重的癥狀困擾，特別是放療期的食物味覺(jué)影響、吞咽或咀嚼困難、口干、胃口差、疲勞、口腔和咽喉有黏液等成為困擾放療期間鼻咽癌患者的主要癥狀。此結(jié)果與 Lai等［9］的報(bào)道不完全一致。Lai等［9］研究發(fā)現(xiàn)，口干、疲乏、聽力下降、食欲減退、失眠和疼痛為困擾鼻咽癌患者的主要原因。可能的原因是Lai等［9］使用的是一般癥狀困擾修訂量表(SDS-m)，而不是頭頸部腫瘤癥狀困擾特異量表，由于選擇的量表不同，對(duì)鼻咽癌相關(guān)的特異性癥狀的關(guān)注程度不同，致使研究結(jié)果有所出入。Rosenthal等［10］使用的研究工具與本研究工具一樣，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咀嚼或吞咽困難、口干、味覺(jué)減退、口咽部有黏液、疼痛和疲乏為困擾頭頸部癌癥患者最普遍和最嚴(yán)重的癥狀，其研究結(jié)果與本研究相似。表2顯示，放射治療末期是鼻咽癌患者癥狀困擾對(duì)生活干擾影響最為嚴(yán)重的周期，相關(guān)內(nèi)容從高到低依次為生活樂(lè)趣、工作、情緒、走路、一般活動(dòng)和與他人的關(guān)系。提示應(yīng)加強(qiáng)治療末期癥狀管理和提高家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)，以幫助放射治療末期鼻咽癌患者緩解癥狀困擾和對(duì)生活的干擾。

4 護(hù)理措施

4.1 心理支持 鼻咽癌放療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可使患者出現(xiàn)不同程度癥狀困擾和對(duì)生活的干擾，在放射治療的早期、中期、末期及治療結(jié)束后，除了鼻咽癌放療期間常規(guī)護(hù)理外，都應(yīng)給予更多的心理支持。針對(duì)患者接受的是IMRT，而IMRT技術(shù)又是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)先進(jìn)、精確的新放療技術(shù)，應(yīng)詳細(xì)向患者講解IMRT的優(yōu)點(diǎn)、原理及過(guò)程，使每個(gè)患者對(duì)IMRT有一個(gè)正確的理解;在與口干嚴(yán)重、聲音嘶啞的患者交流時(shí)，采用非語(yǔ)言的方式進(jìn)行，多觀察、多安慰，通過(guò)合理的觸摸來(lái)表示對(duì)患者的關(guān)心與支持;對(duì)于生活樂(lè)趣下降明顯的患者，可向患者講解病情及目前的治療進(jìn)展，或讓患者聽成功病例的現(xiàn)身說(shuō)法，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。并應(yīng)用合適的方法轉(zhuǎn)移注意力，分散恐懼，如聽音樂(lè)、下棋、打撲克及放松療法;加強(qiáng)對(duì)患者家屬的教育，提高有效的家庭和社會(huì)支持，能更好地維持家庭功能及緩解患者的生活干擾程度。

4.2 飲食指導(dǎo) 由于鼻咽癌照射分布的特殊性，放療后會(huì)出現(xiàn)食物味覺(jué)問(wèn)題、吞咽或咀嚼困難、口干等而引起患者食欲減退、進(jìn)食少，久之會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，影響患者的治療和康復(fù)［11］。鼻咽癌患者放療的中期，惡心程度最為嚴(yán)重，因此應(yīng)指導(dǎo)患者在放療中期更應(yīng)注意進(jìn)食易消化，富含蛋白，高維生素、低脂肪的清淡飲食，多食新鮮水果和蔬菜。避免過(guò)冷、過(guò)熱及辛辣刺激飲食。少量多餐，注意色香味。整個(gè)放療期間應(yīng)多飲水，每日3 000 mL，以增加尿量，加速毒素排泄，減輕放療反應(yīng);在放療后期，患者的上述癥狀會(huì)加劇，要遵醫(yī)囑給予抗炎和增強(qiáng)免疫力的治療。

4.3 健康教育 我們應(yīng)根據(jù)患者的情況，在放療初期就制訂詳盡的健康教育計(jì)劃。如在放射中，放療區(qū)域皮膚的保護(hù)至關(guān)重要，囑患者穿無(wú)領(lǐng)柔軟的內(nèi)衣，避免放射區(qū)域搔抓，避免日光暴曬;注意血象監(jiān)測(cè)，白細(xì)胞＞4×109/L，血小板＞100×109/L方能進(jìn)行治療;保持口腔衛(wèi)生，減少感染，從放療開始，給予患者生理鹽水500 mL﹢慶大霉素16 mg+地塞米松5 mg漱口液漱口，每日數(shù)次，使用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔;由于放療可使患者頸部肌肉、咀嚼肌和下頜關(guān)節(jié)纖維化，而導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和張口困難，因此，要求患者放療期間每日進(jìn)行上下排牙齒互相咬合撞擊，鍛煉咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)。顳頜關(guān)節(jié)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，每日2次，每次10～15 min;從放療開始予以生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次，以保持鼻腔清潔和濕潤(rùn)。鼻腔干燥時(shí)用復(fù)方薄荷濕潤(rùn);鼻腔堵塞時(shí)用1%麻黃堿滴入，及時(shí)清除鼻腔黏膜表面的分泌物，減輕放療反應(yīng)，增加癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感度，并囑患者在放療期間勿捏鼻、挖鼻、用力擤鼻涕等。

4.4 生活方式指導(dǎo) 指導(dǎo)患者注意居家的清潔衛(wèi)生，保持空氣新鮮流通，家中的餐具、日常用品等要注意消毒。避免去人群密集處，外出應(yīng)戴好口罩和帽子，減少感染機(jī)會(huì)。平時(shí)要注意保護(hù)放療區(qū)的皮膚清潔，避免化學(xué)和物理性刺激，避免日光直射。養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

4.5 出院指導(dǎo) 在患者出院前，仔細(xì)講解出院后隨訪的重要性，并建立隨訪檔案，積極監(jiān)督、督促患者定期完成隨訪，放療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查1次，以后3個(gè)月1次，1年后每半年復(fù)查1次?？谇灰３智鍧?，3年內(nèi)不能拔牙，避免誘發(fā)頜骨骨髓炎，堅(jiān)持張口鍛煉，防止咀嚼肌及周圍組織纖維化，以防止張口困難。

5 小結(jié)

鼻咽癌患者在放療期間存在癥狀種類多、嚴(yán)重程度不一和時(shí)間點(diǎn)變化多等特點(diǎn)。本研究通過(guò)MDASIH＆N量表在鼻咽癌患者放療期間相關(guān)癥狀研究中的應(yīng)用，進(jìn)一步明確了放療期間癥狀困擾對(duì)生活影響的特點(diǎn)及時(shí)間點(diǎn)變化規(guī)律，因此，要加強(qiáng)鼻咽癌患者放療期間的癥狀管理，并提高患者有效應(yīng)對(duì)和家庭及社會(huì)的支持系統(tǒng)，以緩解鼻咽癌患者放療期間的癥狀困擾對(duì)生活的影響。

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