李義慧，楊俊泉，張愛靜，王建華，趙 凱，王洪娟

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院，唐山 063000)

在我國，80%以上的腫瘤患者就診時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放療和化療成為主要治療手段。放化療雖然可以縮小腫塊，緩解癥狀，延長生存時(shí)間，但也因其毒副作用而降低了患者的生存質(zhì)量。對(duì)于老年患者來說對(duì)不良反應(yīng)的耐受性更差，所以，開發(fā)減輕放化療不良反應(yīng)的藥物，對(duì)提高放化療患者的生存質(zhì)量有重要意義。以往放化療治療效果的評(píng)價(jià)多采用有效率、生存時(shí)間、生存率等客觀指標(biāo)進(jìn)行量的分析，往往忽視了患者自身的感受。近些年，隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量在腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究越來越受到重視，生存質(zhì)量評(píng)估已成為國際腫瘤學(xué)界公認(rèn)的腫瘤臨床治療終點(diǎn)目標(biāo)之一［1］。生存質(zhì)量也是對(duì)患者進(jìn)行整體狀況評(píng)估、預(yù)后、預(yù)測(cè)、療效評(píng)價(jià)的必要參考指標(biāo)［2，3］。隨著中醫(yī)中藥的發(fā)展與應(yīng)用，為晚期惡性腫瘤患者的治療提供了更多機(jī)會(huì)，不僅能減少放化療毒副作用，同時(shí)也能延長患者的生存期，提高生存質(zhì)量。復(fù)方苦參注射液具有改善患者生存質(zhì)量的作用。為進(jìn)一步觀察復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療改善老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者生存質(zhì)量的臨床療效，本院應(yīng)用化療聯(lián)合復(fù)方苦參注射液(巖舒注射液)治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌35例，并設(shè)單純化療33例，進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2010年6月—2012年3月本院收治的晚期非小細(xì)胞肺癌患者68例，經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，臨床分期為ⅢB～Ⅳ期。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①Karnofsky評(píng)分 ＞70分;②心電圖正常;③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，數(shù)值均小于正常值上限的2.5倍;④總膽紅素(TB)、肌酐(Cr)正常;⑤全血細(xì)胞分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞4.0×109/L;⑥血紅蛋白 ＞90 g/L，血小板計(jì)數(shù) ＞100×109/L;⑦自愿加入研究者。68例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組35例，男18例，女17例，年齡65～74歲，中位年齡68歲;對(duì)照組33例，男13例，女20例，年齡66～75歲，中位年齡69歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥;②伴有系統(tǒng)嚴(yán)重疾病需要專科治療;③患有精神系統(tǒng)疾病;④并發(fā)肺結(jié)核及其他感染性疾病;⑤依從性差;⑥文盲。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)以下情況之一者退出觀察:①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病或病情急劇惡化需采取緊急處理措施;②因病情需要暫停化療和(或)轉(zhuǎn)做其他治療，連續(xù)化療未完成4個(gè)療程;③因各種原因未完成量表填寫。

1.2 方法 觀察組行吉西他濱單藥方案化療。具體方案為:于第1、8、15日給予吉西他濱(GEM)1 000 mg/m2。并給予托烷司瓊2 mg 2次/d，每28 d為1周期，共化療4個(gè)周期。同時(shí)應(yīng)用復(fù)方苦參注射液，在患者化療的4個(gè)周期，每周期化療開始同時(shí)予復(fù)方苦參注射液20 ml加入氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d，連用7 d;對(duì)照組不加用復(fù)方苦參注射液治療，其他處理兩組相同。兩組化療時(shí)常規(guī)止吐處理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①療效評(píng)價(jià):根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)近期療效，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。②生存質(zhì)量評(píng)價(jià):采用FACT－L量表進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。FACT－L量表由所有癌癥病人均能使用的共性模塊(即27個(gè)條目的癌癥治療功能評(píng)價(jià)一般量表，F(xiàn)ACT－G)和僅肺癌病人使用的特異模塊(即9個(gè)條目的肺癌附加關(guān)注部分)兩部分構(gòu)成。

1.4 計(jì)分方法 調(diào)查者以醫(yī)生的身份出現(xiàn)，做簡單的解釋和說明后將量表發(fā)給患者填寫，等待其完成后收回，檢查有無漏項(xiàng)。對(duì)每個(gè)調(diào)查對(duì)象在第1周期前1日進(jìn)行一次測(cè)定，每化療1周期結(jié)束后第28日再進(jìn)行下一次測(cè)定。FACT－L測(cè)定量表共分為5個(gè)領(lǐng)域36個(gè)條目，即:日?；顒?dòng)(7條)、社交/家庭生活(7條)、情緒(6條)、活動(dòng)能力(7條)和附加的其他因素(9條)。其中，每個(gè)部分的條目均采用五級(jí)評(píng)分法，即:一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)點(diǎn)、有幾分、頗有一些、非常多五個(gè)等級(jí)，評(píng)分時(shí)正向條目直接計(jì)0～4分，逆向條目則反向計(jì)分，即填寫第一個(gè)等級(jí)者計(jì)4分、填寫第二個(gè)等級(jí)者計(jì)3分，依次類推。將各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加即可得到該領(lǐng)域的得分，各領(lǐng)域的得分相加得到總量表的得分。初始分(raw score，RS)計(jì)算:將各領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)，得到該領(lǐng)域的初始分。標(biāo)準(zhǔn)分(standard score，SS)計(jì)算:為使各領(lǐng)域得分能相互比較，采用線性變換方法將RS轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的SS得分。對(duì)功能子量表:SS=［1－(RS－1)/R］×100(R為各領(lǐng)域或條目的得分全距)，得分高表示功能或者健康水平好。對(duì)癥狀/單項(xiàng)和整體健康狀況/生存質(zhì)量:SS=［(RS－1)/R］×100，得分高表示有較嚴(yán)重的癥狀和問題。在治療前對(duì)患者進(jìn)行基線評(píng)價(jià)，之后每個(gè)治療周期結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，連續(xù)進(jìn)行4個(gè)治療周期的評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療4個(gè)周期近期療效 兩組近期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較 例(%)

2.2 生存質(zhì)量改善情況 本研究表明:治療4個(gè)周期后觀察組的日?；顒?dòng)、情緒、活動(dòng)能力及其他因素(肺癌附加關(guān)注)比治療前評(píng)分增加(P＜0.05)，而對(duì)照組的只有日?；顒?dòng)、情緒及其他因素(肺癌附加關(guān)注)評(píng)分較治療前有所改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。觀察組的日?；顒?dòng)、情緒、活動(dòng)能力、其他因素(肺癌附加關(guān)注)評(píng)分增加幅度大，其差值與對(duì)照組治療后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組總分均較治療前有所增加，觀察組的增幅更大。見表2。

表2 老年NSCLC患者治療前后生存質(zhì)量和癥狀評(píng)分的變化(±s)

表2 老年NSCLC患者治療前后生存質(zhì)量和癥狀評(píng)分的變化(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組差值比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間日?；顒?dòng) 社交/家庭生活 情緒 活動(dòng)能力 其他因素(肺癌附加關(guān)注)總分觀察組 35 治療前 19.86 ±3.11 16.84 ±4.26 14.49 ±3.86 13.69 ±3.77 23.81 ±4.95 95.68 ±18.67治療后 25.76 ±4.14* 15.38 ±3.91 19.73 ±3.19* 19.83 ±2.96* 30.09 ±8.74* 129.89 ±21.36*差值 6.2 ±3.13△ －1.46 ±3.79 5.18 ±4.82△ 6.19 ±1.93△ 6.92 ±4.41△ 35.02 ±19.72△對(duì)照組 33 治療前 18.12 ±3.78 17.91 ±5.01 15.45 ±3.01 14.21 ±4.12 24.96 ±5.76 92.75 ±23.64治療后 11.38 ±2.25* 16.19 ±4.16 17.58 ±4.56* 16.75 ±3.04 27.84 ±3.41* 95.98 ±17.93差值 －6.75 ±4.13 －1.73 ±2.41 2.13 ±3.96 2.36 ±4.72 1.90 ±4.95 3.81 ±15.73

3 討論

中醫(yī)治療腫瘤是多因素的綜合作用，與西醫(yī)相比，其縮小腫瘤的作用弱于放化療，但不良反應(yīng)小，能夠較好地改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量和延長生存時(shí)間。扶正培本中藥既可以減輕化療毒性和不良反應(yīng)癥狀，促進(jìn)骨髓造血功能，對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫有一定的增強(qiáng)作用，也可拮抗化療藥物引起的免疫抑制作用，清除自由基，增強(qiáng)肌體的免疫系統(tǒng)功能，抑制癌細(xì)胞生長。

復(fù)方苦參注射液主要組分為苦參、白土茯苓、山慈菇、五靈脂、何首烏等?？鄥⑶鍩嵩餄?，白土茯苓清熱解毒，復(fù)方苦參注射液在配合化療藥物應(yīng)用治療惡性腫瘤時(shí)，可緩解和減輕化療藥物的熱毒之性，從而有效減輕化療藥物的不良反應(yīng)。有研究表明［4－6］，復(fù)方苦參注射液能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化和促凋亡，抗腫瘤浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;抑制腫瘤新生血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，減輕致腫瘤炎癥和抑制腫瘤耐藥性，減低放化療不良反應(yīng)，增強(qiáng)腫瘤宿主免疫功能;還具有止痛、升白細(xì)胞、增加體重和止血等作用。其最主要的抗癌機(jī)制是:①直接作用靶DNA抗腫瘤，抑制cyclinE/CDK2的活性，端粒酶的活性受抑制，使癌基因C－myc的表達(dá)受到抑制，N－ras和p53基因活性增強(qiáng)，細(xì)胞因子Bcl－2基因及產(chǎn)物降低等導(dǎo)致癌細(xì)胞凋亡［7］。②抑制腫瘤細(xì)胞的增殖活性，使G0－G1期細(xì)胞比例明顯增高，S期的比例降低，抑制部分腫瘤細(xì)胞進(jìn)入S期。③對(duì)B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的免疫功能有增強(qiáng)作用，保護(hù)骨髓和肝腎功能［8］。亦有研究表明復(fù)方苦參注射液可明顯改善化療引起的惡心、嘔吐、骨髓抑制等癥狀［9］。給予接受治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，復(fù)方苦參注射液可以保護(hù)和增強(qiáng)患者免疫功能，從而有助于肌體的抗腫瘤能力，改善生存質(zhì)量［10］。

世界衛(wèi)生組織對(duì)生存質(zhì)量(quality of life，QOL)的定義為:不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)。根據(jù)這一概念可對(duì)生存質(zhì)量的理解達(dá)成一個(gè)基本共識(shí):生存質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能等;是主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)由被測(cè)者自己評(píng)價(jià);是有文化依賴的，必須建立在一定的文化價(jià)值體系下。其是包括患者一般健康狀況(生理狀況、日常生活能力、各種軀體不適)、心理狀況、社會(huì)生活狀態(tài)對(duì)生活滿意程度的綜合指標(biāo)，成為近年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域頗受重視的課題［11］。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，老年人所占比例越來越高。肺癌患者在診斷時(shí)的中位年齡是68歲左右，被認(rèn)為是一種老年?。?2］。人們對(duì)于生存質(zhì)量的要求越來越高，這就要求學(xué)術(shù)界對(duì)老年人生存質(zhì)量進(jìn)行更廣泛深入的研究。在生存質(zhì)量評(píng)估中，量表是進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)工具。老年人生存質(zhì)量測(cè)量工具要冗繁適宜，冗繁度直接影響研究對(duì)象回答問卷的質(zhì)量。因此，在對(duì)老年群體進(jìn)行生存質(zhì)量測(cè)量量表的制定時(shí)，量表?xiàng)l目語句應(yīng)簡單易懂，描述清晰，條目不應(yīng)該太過復(fù)雜，否則會(huì)影響老年人的應(yīng)答率和應(yīng)答質(zhì)量，不利于調(diào)查研究的開展。目前已有百余種生存質(zhì)量量表應(yīng)用于臨床，各量表均有其特點(diǎn)及評(píng)估側(cè)重點(diǎn)。FACT是由美國芝加哥 Rush－Presbyterian－St Luke醫(yī)學(xué)中心的Cella等研制出的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(FACT)［13］。癌癥治療功能評(píng)價(jià)肺癌量表(FACT－L)系統(tǒng)是由一個(gè)測(cè)量癌癥病人生存質(zhì)量共性部分的一般量表(共性模塊)FACT－G和一些特定肺癌附加模塊構(gòu)成的量表群。其中，F(xiàn)ACT－L(V4.0)由FACT－G的27個(gè)條目和肺癌附加模塊的9個(gè)條目構(gòu)成，專門用于肺癌患者的生存質(zhì)量測(cè)定。全表采用自評(píng)的方式填寫。FACT－L是一份在臨床上應(yīng)用廣泛且簡便易行的量表，能較全面和精確地評(píng)價(jià)晚期肺癌患者的生存質(zhì)量，共有9個(gè)項(xiàng)目側(cè)重評(píng)價(jià)肺癌相關(guān)癥狀對(duì)生存質(zhì)量的影響。其最大限度地覆蓋了肺癌的相關(guān)癥狀，對(duì)肺癌患者的行為狀態(tài)的評(píng)測(cè)更加敏感，但是未涉及與治療相關(guān)的癥狀，仍需要進(jìn)一步的完善。其內(nèi)容及所屬條目反映了WHO關(guān)于生存質(zhì)量的涵義。

本臨床試驗(yàn)通過應(yīng)用FACT－L量表對(duì)68例老年晚期非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行生存質(zhì)量的綜合評(píng)估，更加全方位、準(zhǔn)確地評(píng)估了復(fù)方苦參注射液改善老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者生存質(zhì)量的量化研究。本試驗(yàn)研究中，老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者經(jīng)過輸注復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療后日?；顒?dòng)、情緒及活動(dòng)能力及其他因素(肺癌附加關(guān)注)比治療前評(píng)分增加(P＜0.05)，社交/家庭生活評(píng)分較治療前有所下降。而對(duì)照組的只有日常活動(dòng)、情緒及其他因素(肺癌附加關(guān)注)評(píng)分較治療前有所改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。而且，觀察組的日?；顒?dòng)、情緒、活動(dòng)能力、其他因素(肺癌附加關(guān)注)評(píng)分增加幅度大，其差值與對(duì)照組治療后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組總分均較治療前有所增加，觀察組的增幅更大。這提示通過化療及輸注復(fù)方苦參注射液能夠使患者的生存質(zhì)量明顯提高，患者日?；顒?dòng)、情緒、自身功能狀態(tài)較前明顯改善。嘔吐和脫發(fā)而感到煩惱的評(píng)分均值有所升高，考慮與化療后消化道不良反應(yīng)增加有關(guān)?？人浴舛?、胸悶、疼痛癥狀會(huì)隨著化療后腫瘤瘤體的縮小及復(fù)方苦參注射液的增免、止痛的作用使評(píng)分均值下降，提示輸注復(fù)方苦參注射液的患者疼痛的癥狀較未輸注者明顯好轉(zhuǎn)。

本研究的兩組間近期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示疾病控制、生存質(zhì)量改善可能是影響預(yù)后的有利因素。療效達(dá)到病情長期穩(wěn)定的患者與病灶緩解的患者同樣可以從改善生存質(zhì)量、延長生存上獲益。癥狀好轉(zhuǎn)、生存質(zhì)量改善可能對(duì)患者延長生存有一定價(jià)值，量化研究肺癌患者生存質(zhì)量與評(píng)價(jià)療效、研究生存期變化同樣具有重要而深遠(yuǎn)的意義。復(fù)方苦參注射液能夠進(jìn)一步改善老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者的癥狀和近期的生存質(zhì)量，其遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步研究。

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