四成以上醫(yī)生認為醫(yī)療系統(tǒng)不適合績效考核

本刊實習記者◎趙一帆 陳廣晶 王婷婷 聶 晨

2009 年3 月17 日，黨中央、國務院公布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，醫(yī)改隨即正式開始實施。早在2008 年12 月，隨著當時最新醫(yī)改征求意見稿的出臺，本刊就曾第一時間以“對即將實施的醫(yī)改有何看法”為主題向京城各大中型醫(yī)院的醫(yī)務人員展開問卷調查，并于當月發(fā)表了新聞調查文章——《醫(yī)務人員看醫(yī)改》。

現(xiàn)在，醫(yī)改已正式展開三年了。與2008 年相比，京城的醫(yī)務工作者對醫(yī)改的進程和取得的成果的了解程度如何？當初對醫(yī)改的種種顧慮和困惑是否依然存在？對醫(yī)改又有了哪些新想法和觀點？在醫(yī)改中，醫(yī)生對收入、待遇等問題有何期望？日前，本刊記者就此對衛(wèi)生部北京醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、北京市垂楊柳醫(yī)院、北京市普仁醫(yī)院、北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院等10 家三級及二級醫(yī)院的50 名醫(yī)生再次展開了問卷調查。與2008 年的調查問卷相比，本次發(fā)放的50 份調查問卷，內容除了醫(yī)改進程的知曉程度、是否關心醫(yī)改問題、醫(yī)改能否取得成功、醫(yī)改是否可緩解醫(yī)患矛盾、“看病難，看病貴”問題的根源，還包括了新增加的關于是否了解醫(yī)管局職能、醫(yī)改后個人對于收入的期望值、對施行績效考核制度的看法等共計10 項內容。問卷人群涵蓋醫(yī)院領導、科室主任醫(yī)師、門（急）診醫(yī)生等不同崗位。

六成醫(yī)生不清楚醫(yī)改進程

本次調查的總體情況顯示，有60%的醫(yī)生對于“目前醫(yī)改進行到什么環(huán)節(jié)”表示不清楚，36%則表示比較了解，另有4%表示僅僅知道一些相關信息。當被問及北京醫(yī)管局的主要職能時，有62%的醫(yī)生都表示不清楚。一些諸如“一個新成立的政府部門？”“解決醫(yī)患矛盾，處理糾紛投訴？”“跟中醫(yī)藥管理局的性質一樣？”“是不是檢查衛(wèi)生和罰錢的部門？”的回答也占到了10%。此外28%的醫(yī)生也只是大概說出了醫(yī)管局職能的一部分，勉強算是有所了解。在2008 年的74 份調查問卷中，其中關于“是否知道最新醫(yī)改方案征求意見稿的內容”一題，在32 歲以下（22 人）的年輕醫(yī)生中，只有不到兩成人選擇了“知道”；而年齡在45 歲以上（20 人）的醫(yī)生中表示肯定的回答占到了八成以上。

但是，在本次調查中，當回答“是否關心醫(yī)改，是否愿意參與到醫(yī)改中”的問題時，表示肯定的比例則占到了80%和76%。其中64%的醫(yī)生認為醫(yī)改與個人的關系十分密切，且醫(yī)改工作非常重要，勢在必行。相比2008 年，其在關注度上有明顯提高，但在知曉率上卻變化不大，總體呈現(xiàn)出“關注有余，了解不足”的特點。

過半醫(yī)生對醫(yī)改能否成功擔憂

在調查中，不少醫(yī)生就醫(yī)改能否成功的問題提出了自己的觀點和看法。其中有40%的醫(yī)生對醫(yī)改成功表示出信心，54%的醫(yī)生對此表示擔憂，認為醫(yī)改是長期而艱巨的工作，需要全體醫(yī)務工作者共同的努力。與2008 年調查結果相對比，發(fā)現(xiàn)當年也有近八成醫(yī)生對醫(yī)改后醫(yī)患關系的根本改善不抱希望，他們普遍認為：必須從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，才有可能和諧融洽醫(yī)患關系。

在本次調查中，垂楊柳醫(yī)院的一位醫(yī)生在談到醫(yī)改能否成功時，曾幾次欲言又止，微笑里隱隱透出些許的無奈。他說：“國家為推行醫(yī)改投入了大量的人力、物力、財力，但就我看來很難成功。其中涉及到很多深層次的問題，比如醫(yī)患矛盾，醫(yī)改只能緩解很少的一部分，很多方面甚至無法起到緩解的作用，這關鍵是要靠醫(yī)療大環(huán)境的改變以及輿論導向，要通過樹立廢除舊體制的決心和媒體的正面宣傳，去強迫甚至是逼迫一些固有的東西發(fā)生變化，這不是不可能，只是太難了?！庇浾咴谡{查中了解到，并不只這一位醫(yī)生對醫(yī)改信心不足，很多醫(yī)生都對醫(yī)改能否成功持懷疑態(tài)度，他們普遍認為，醫(yī)改離他們“看似很近卻又很遠”?！疤焯煺f改，到現(xiàn)在也沒發(fā)現(xiàn)改了什么。”也是醫(yī)生們的心聲。

工資、待遇、社會尊重同樣重要

“在醫(yī)改中，醫(yī)生對收入問題有何期望，收入較現(xiàn)在應提高多少？”這一問題是此次增加的新的調查內容，對此很多醫(yī)生都表達了不同的觀點。希望收入增長20%、30%、50%的醫(yī)生分別占到12%、10%、14%，有20%的醫(yī)生認為收入應當翻倍增長?？傮w上講，目前認為收入偏低的醫(yī)生占到了86%。還有32% 的醫(yī)生認為“應冷靜、客觀地看待收入增加問題”。宣武醫(yī)院內科一位醫(yī)生的一席話，給記者留下了比較深刻的印象，她說：“作為醫(yī)生，現(xiàn)在連最基本的人身安全都無法保障了，還談什么收入問題。想當初SARS 肆虐時，汶川地震時，所有人都說醫(yī)生是天使，是英雄，如今再看看醫(yī)生的境遇，一些社會輿論甚至認為醫(yī)生被殺害在工作崗位上是多么大快人心的事情。我承認醫(yī)療隊伍里有一些為了利益而喪失醫(yī)德的個例，但是這種不負責任的言論影響的是整體醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。不公正的輿論導向，對醫(yī)療事業(yè)的社會誠信是非常有害的。”說到這，這位醫(yī)生有些激動，“我敢說我對得起每一位病人，醫(yī)生也是人，也要養(yǎng)家糊口，多掙錢誰不愿意？但只有認可醫(yī)生，尊重醫(yī)生，同時作為醫(yī)生不斷提高醫(yī)療水平，且嚴格自律，才能真正進入到一個良性循環(huán)中。我希望收入金錢的同時，能收入更多的理解與尊重?！?/p>

在調查醫(yī)生對收入期望時，還有醫(yī)生提出了應適當提高年輕一代（副主任級以下）醫(yī)生的工資，收入應當與國際水平接軌，應與物價上漲速度相對應等觀點。

四成以上醫(yī)生認為醫(yī)療系統(tǒng)不適合績效考核

“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”通常被認為是合理的績效考核制度制定原則。但在調查中，有44%的醫(yī)生對其持懷疑態(tài)度：“把工作表現(xiàn)、工作效率與實際收入掛鉤，以此激勵員工的工作熱情的績效考核制度確實是好事，但用于醫(yī)療系統(tǒng)就很難落實，很難以做到全面客觀。”北京中醫(yī)醫(yī)院的一位醫(yī)生向記者說起了他的看法：“看一個病人，按績效考核標準，體現(xiàn)在收入上可能就是一元錢左右，我不會因為這一元錢，就趕時間似的每天盡量多看病人；更不會因為這一元錢，就消極怠工。每一位患者，我都會根據(jù)具體病情來決定診療時間，在這件事情上，績效考核起不到任何激勵作用。每天能看幾位病人是誰也無法確定的，我要對每一位患者負責，激勵我的是作為醫(yī)生的職業(yè)道德。現(xiàn)在有些醫(yī)院把接診量、手術量納入績效考核范疇，是逼著醫(yī)生在醫(yī)德與金錢之間作出選擇，也是對患者的不負責任?！碑斢浾邌柕饺绻话础皵?shù)量”而按“質量”實施績效評估是否可行時，這位醫(yī)生更是十分不屑地說：“每一位患者都是特殊而且獨立的，由于病情不同，所采取的診療方法就不同，導致在接受治療以及控制病情或痊愈恢復的時間上亦不相同，因此不能用相同的標準搞‘一刀切’，所謂以‘效率’來進行績效考核更是不現(xiàn)實的。我覺得如果把績效考核用在管理考勤及儀容儀表等方面似乎更合適?！?/p>

“看病難，看病貴”根源眾說紛紜

2008 年的調查結果顯示，在認為百姓“看病難”的醫(yī)生中，有七成以上認為是醫(yī)療資源分布嚴重不平衡所致。也有部分醫(yī)生認為是某些具體制度的缺陷造成了看病難的問題，他們認為一些完全沒必要去大醫(yī)院看的常見病、多發(fā)病應盡量在社區(qū)醫(yī)院解決，針對急難危重患者，也可以通過逐級轉診的方法進行有效救治。

在此次調查中，“看病難，看病貴”問題的根源所在問題，再次引起了參與調查的醫(yī)生們的廣泛熱議。由于意見觀點較多，記者將它們大體歸納為“人、物、環(huán)境”三方面。

在“人”的因素中，認為“病人過多導致資源緊張，造成看病難”的醫(yī)生占到了36%。社會人口趨于老齡化，慢病病人增多導致住院床位日趨緊張；外埠來京求醫(yī)人員大量擠占現(xiàn)有資源；人們對醫(yī)療知識的缺乏，不管大病小病，都找專家看病，而專家往往都集中在某幾個大醫(yī)院，人為造成看病難；生活水平的提高使人們過分地關注健康問題，身體稍有不適就如臨大敵，盲目就醫(yī)。“現(xiàn)在國家正在全力培養(yǎng)基層的全科醫(yī)生，這是很好的一種嘗試。有些小病，真的沒有必要非到三甲醫(yī)院來?！币晃恍溽t(yī)院的醫(yī)生向記者說出了自己的看法。

在“物”的因素中，認為“藥品從藥廠到醫(yī)院過程中的環(huán)節(jié)太多，導致藥價虛高”的醫(yī)生占到了12%。還有6%的醫(yī)生提出了“醫(yī)療硬件資源有限且分布不均衡導致了‘看病貴’”的觀點。此外，還有諸如大醫(yī)院有更先進設備，小醫(yī)院藥品種類少，在診療費用基本相同甚至沒有差異的前提下，大多數(shù)患者會首選三甲醫(yī)院等觀點也在問卷中有所體現(xiàn)。

在“環(huán)境”因素中，認為問題出在“現(xiàn)有醫(yī)療體制”上的醫(yī)生占到了28%。其中有14%的醫(yī)生認為政府應該通過醫(yī)改的逐步推進，不斷探索新方法，要么就完全承擔其人民健康服務的責任，通過醫(yī)保資金和政府撥款來解決問題；要么干脆放手管理，讓公立醫(yī)院連同藥品定價等一系列問題都參與到市場競爭之中，同時鼓勵扶持民營醫(yī)療機構，通過市場來自行調節(jié)，優(yōu)勝劣汰。另有4%的醫(yī)生認為問題的根源在于人們的收入水平太低，物價相對較高，與醫(yī)藥本身無關。