首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院（102600）郅玲玲

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科急癥，其發(fā)生率雖然不高，但危害極大，一旦發(fā)生，容易引起慌亂，若處理不當(dāng)會造成新生兒損傷，如新生兒窒息、顱腦損傷、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡；產(chǎn)婦損傷如軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等。隨著各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低剖宮產(chǎn)率，陰道分娩人數(shù)增加，肩難產(chǎn)的絕對發(fā)生數(shù)量上升。因此，對肩難產(chǎn)有重新認(rèn)識的必要。本文對我院36例肩難產(chǎn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對肩難產(chǎn)地認(rèn)識，減少肩難產(chǎn)的發(fā)生和其并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1資料 2006年1月～2011年12月在我院分娩總數(shù)為9211例，發(fā)生肩難產(chǎn)36例，發(fā)生率為0.39%。肩難產(chǎn)36例為觀察組；隨機(jī)抽取同期經(jīng)陰道分娩的60例孕婦作為對照組。

1.2方法 比較兩組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、宮高、腹圍、妊娠期并發(fā)癥、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷情況；B超測量胎兒雙頂徑、股骨長度；新生兒出生體重、身長、頭圍的差異。分析肩難產(chǎn)的高危因素，評價肩難產(chǎn)的處理方法，預(yù)測及預(yù)防肩難產(chǎn)。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

1.3肩難產(chǎn)的診斷 胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩[1]。目前多認(rèn)為，娩頭至娩胎體的時間間隔大于60秒，或胎頭娩出后要用輔助的方法完成分娩即為肩難產(chǎn)[2]。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦各項指標(biāo)及分娩并發(fā)癥比較兩組孕婦在年齡、孕產(chǎn)次上比較無顯著差異。而宮高、腹圍、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的比較差異有顯著性。軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見附表1。

2.2兩組新生兒情況的比較 兩組新生兒出生前B超測定雙頂徑（BPD）、股骨長（FL）無顯著差異，出生體重、身長、頭圍比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，難產(chǎn)組均高于順產(chǎn)組（P＜0.01），見附表2。

2.3肩難產(chǎn)對新生兒影響 主要是窒息、神經(jīng)損傷、骨折甚至死亡。發(fā)生新生兒窒息8例，占22.2%，1min阿氏評分≤7分，經(jīng)處理后5min阿氏評分≥8分，有2例出現(xiàn)新生兒缺血缺氧性腦??；發(fā)生新生兒損傷9例，占25%，其中鎖骨骨折7例，臂叢神經(jīng)損傷2例，無死亡。順產(chǎn)組未出現(xiàn)新生兒損傷。

2.4肩難產(chǎn)的高危因素 肩難產(chǎn)組中，巨大胎兒22例（61.1%），過期妊娠3例，妊娠期糖尿病2例，骨盆相對狹窄2例，陰道助產(chǎn)2例，第二產(chǎn)程延長3例，第一胎難產(chǎn)史2例。

3 討論

3.1肩難產(chǎn)的處理方法 肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，應(yīng)沉著冷靜，避免在驚慌中用力牽拉胎兒頸部，不能在宮底加壓，這會導(dǎo)致母嬰損傷。肩難產(chǎn)發(fā)生時助產(chǎn)者要作出正確而快速的處理。孕婦充分供氧，迅速清理胎兒口鼻黏液、吸氧并準(zhǔn)備復(fù)蘇。按照美國婦產(chǎn)科學(xué)會介紹以下步驟處理肩難產(chǎn)（HELPERR）：①Help：請求幫助，請產(chǎn)科、麻醉科、兒科醫(yī)生到位，導(dǎo)尿排空膀胱。②Episiotony：作側(cè)切，以利于手術(shù)操作及減少軟組織阻力。在增大操作空間的同時可減少軟組織損傷，側(cè)切要大。③Leg：McRobert手法，助手協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲，相當(dāng)于蹲位姿勢，使骶骨腰椎間角度變平，使產(chǎn)道拉平變直，增大骨盆入口平面。單獨(dú)使用此法有效率達(dá)40%～80%[2]。④Pressure：恥骨聯(lián)合上方加壓配合接生者牽引胎頭，減小雙肩徑利于胎肩通過。⑤Enter：Wood旋肩法。⑥Remove：后肩先娩法。⑦Roll：如以上方法失敗，采用Gasbin法，即產(chǎn)婦轉(zhuǎn)身，雙手掌、雙膝著地呈跪式。我院應(yīng)用以上一種或幾種方法成功解決肩難產(chǎn)。操作應(yīng)輕柔以減少母嬰損傷。熟練運(yùn)用HELPERR法處理肩難產(chǎn)能顯著降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[3]，每位產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士必須熟練掌握HELPERR法。

附表1 兩組孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)時指標(biāo)比較（±s）

附表1 兩組孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)時指標(biāo)比較（±s）

組別 宮高(cm) 腹圍(cm) 第一產(chǎn)程(h) 第二產(chǎn)程(h) 軟產(chǎn)道損傷(例) 產(chǎn)后出血(例)肩難產(chǎn)組 38.8±2.2 104.2±4.8 8.3±4.3 1.5±0.8 4 3對照組 33.6±2.1 95.6±3.8 6.9±3.2 0.8±0.5 0 0 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

附表2 兩組新生兒各項指標(biāo)比較（±s）

附表2 兩組新生兒各項指標(biāo)比較（±s）

組別 BPD(mm) FL(mm) 體重(cm) 身長(cm) 頭圍(cm) 1minApgar評分難產(chǎn)組 95.4±3.2 75.3±2.7 4032.5±434.5 53.5±2.6 35.2±1.7 8.3±2.3對照組 93.7±3.1 73.6±2.5 3276.8±423.5 50.1±1.1 33.4±1.3 10±0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2肩難產(chǎn)的高危因素 包括巨大兒、糖尿病、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程延長、多產(chǎn)、肥胖、前次肩難產(chǎn)等[4]。肩難產(chǎn)是巨大兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且肩難產(chǎn)的發(fā)病風(fēng)險隨胎兒體重的增加而升高[5]。研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程時間延長超過2小時者肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加。先露下降緩慢或停滯、第二產(chǎn)程延長須行陰道手術(shù)助產(chǎn)者，是肩難產(chǎn)的危險信號。

3.3肩難產(chǎn)的預(yù)防

3.3.1隨著生活水平的提高，孕婦營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)孕婦孕期不控制飲食，孕期發(fā)生巨大兒，妊娠期糖尿病的孕婦逐年增加，更增加了肩難產(chǎn)的發(fā)生率。因此加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，合理指導(dǎo)營養(yǎng)，按體重指數(shù)[體重(kg)/身長2]指導(dǎo)孕期體重增長，能減少巨大兒及糖尿病的發(fā)生從而減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。同時對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行良好的血糖控制。

3.3.2適當(dāng)選擇剖宮產(chǎn) 巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的主要危險因素。有學(xué)者認(rèn)為，胎兒體重超過4500g進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，將會降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率和胎兒損傷[6]，但巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。非糖尿病孕婦，胎兒體重估計≥4000g，可選擇陰道試產(chǎn)，但應(yīng)密切觀察產(chǎn)程。Lurie表明胰島素依賴型糖尿病產(chǎn)婦選擇性引產(chǎn)，可降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率，而不增加剖宮產(chǎn)率[7]。在可疑巨大兒及恥骨弓偏低者陰道試產(chǎn)時嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，避免因難產(chǎn)鉗助產(chǎn)和肩難產(chǎn)發(fā)生，減少新生兒損傷。

3.3.3適宜助產(chǎn)技術(shù) 第二產(chǎn)程正確用力，胎頭娩出后，最好先讓胎頭自行復(fù)位，不必急于幫助行外旋轉(zhuǎn)，更不能行過度的外旋轉(zhuǎn)或誤將其旋轉(zhuǎn)至相反方向，否則可引起肩難產(chǎn)。不宜在宮底加壓，以免胎前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合處，也可避免胎前肩與恥骨聯(lián)合處撞擊而鎖骨骨折[8]。急產(chǎn)或陰道助產(chǎn)胎頭迅速娩出，胎肩尚未進(jìn)行適當(dāng)變形以適應(yīng)產(chǎn)道，也容易引起肩難產(chǎn)。加強(qiáng)助產(chǎn)人員地培訓(xùn)，充分了解分娩機(jī)制，禁止不必要的干預(yù)，是預(yù)防肩難產(chǎn)的有效手段[9]。

3.4肩難產(chǎn)的預(yù)測 掌握其高危因素，產(chǎn)前可根據(jù)各項指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測，肩難產(chǎn)大多為巨大兒，一般根據(jù)宮高、腹圍、先露高低、羊水多少、雙頂徑、體重等參數(shù)綜合分析，力求估測準(zhǔn)確。研究認(rèn)為，胎兒腹圍（FAC）與出生體重的相關(guān)性最好，發(fā)現(xiàn)95.5%的巨大兒的FAC＞35cm[10]。產(chǎn)時預(yù)測有巨大兒，伴有產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯、胎先露下降緩慢，尤其伴有第二產(chǎn)程延長應(yīng)視為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號。頭位不正者，避免行中位產(chǎn)鉗或高位胎頭吸引術(shù)，及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩[11]。

但現(xiàn)在仍不能以產(chǎn)程特點(diǎn)或模式來預(yù)測肩難產(chǎn)。有研究認(rèn)為，超聲胸圍/頭圍比值≥0.99可能是肩難產(chǎn)良好地預(yù)測指標(biāo)之一，但需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。