南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院（421001）楊飛躍 李卓

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，如何安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地用藥已成為醫(yī)務(wù)工作者及患者共同關(guān)注的問(wèn)題。處方點(diǎn)評(píng)指抽查處方、病歷醫(yī)囑，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進(jìn)行仔細(xì)分析、研究，得出結(jié)論后，通過(guò)多種形式反饋給醫(yī)生和藥師，以求提高處方質(zhì)量的點(diǎn)評(píng)制度。這種制度相對(duì)于臨床藥師直接參與制訂用藥方案來(lái)說(shuō)，雖屬于回顧性監(jiān)督，但經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析、合理反饋，更大程度上促進(jìn)了醫(yī)生和藥師的用藥水平，從而保障用藥安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。現(xiàn)對(duì)我院2006年～2009年4年的48229張?zhí)幏劫Y料進(jìn)行回顧性分析，將結(jié)果匯總報(bào)告。

1 資料與方法

1.1資料 來(lái)源于我院2006年～2009年4年門診48229張?zhí)幏健?/p>

1.2方法和標(biāo)準(zhǔn) 按照《處方管理辦法》[1]、湖南省《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)藥品說(shuō)明書、公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及公開(kāi)出版的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)書籍，對(duì)其中不合理用藥處方進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1處方書寫規(guī)范要求。

1.3.2處方用藥適宜性審核及合理性評(píng)價(jià)依據(jù) ①處方用藥適宜性審核：處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法、劑型與給藥途徑是否合適；是否有重復(fù)給藥；是否有配伍禁忌和潛在的藥物相互作用；其他用藥不適宜情況。②評(píng)價(jià)依據(jù)：以藥品說(shuō)明書為第一參考依據(jù)，對(duì)于說(shuō)明書以外的用法（Off-label use），參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、相關(guān)治療指南和業(yè)內(nèi)共識(shí)。此外，結(jié)合國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)、循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果。對(duì)于抗菌藥的使用，還應(yīng)嚴(yán)格遵守2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院的使用與管理實(shí)施細(xì)則。

2 結(jié)果

我院的處方抽查檢查結(jié)果顯示，合格率從2006年～2009年呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，相反，抗菌藥物的使用率卻是逐年下降，具體情況見(jiàn)附表1和附表2。

3 分析與討論

3.1由附表1和附表2的結(jié)果表明，通過(guò)醫(yī)院行政干預(yù)，建立醫(yī)院處方管理的獎(jiǎng)懲制度及實(shí)施辦法，有利于提高醫(yī)生處方的書寫質(zhì)量和藥物使用的合理性，逐步遏制醫(yī)生濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。

3.2不合理處方存在的主要問(wèn)題及原因分析

3.2.1前記不合理 主要問(wèn)題：①空項(xiàng)，如自費(fèi)患者無(wú)“醫(yī)保”號(hào)則該項(xiàng)為空白。②漏填項(xiàng)目，如未填寫科別、住院患者床號(hào)、“醫(yī)?！被颊摺搬t(yī)?！碧?hào)等。③診斷書寫不合理，主要問(wèn)題是處方診斷用英文縮寫，如2型糖尿病寫作2-DM，其次是未使用規(guī)范的診斷名稱，如慢性支氣管炎寫作慢支，還有個(gè)別處方自行編寫診斷，如術(shù)后等。

3.2.2正文不合理[2][3][4]通過(guò)四年處方的回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正文不合理問(wèn)題的主要表現(xiàn)形式有如下幾個(gè)方面。

3.2.2.1用法用量錯(cuò)誤 藥物存在用法錯(cuò)誤，主要是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)掌握不夠造成的。如①青霉素類、頭孢菌素類抗生素的使用仍然是1日1次大劑量使用。β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，半衰期短（20min～3h）（除頭孢曲松外），基本無(wú)抗生素后效作用，且抗菌作用強(qiáng)弱與T＞MIC有關(guān)，因此，要達(dá)到較好的殺菌效果通常需要將1日藥量分2～4次給予患者使用。②克林霉素注射液（錯(cuò)誤用法：Qd）分析：克林霉素為時(shí)間依賴性抗生素，消除半衰期約3小時(shí)，其注射液靜脈滴注用法用量為：成人0.6～1.2g/d；嚴(yán)重感染，1.2～2.4g/d，均分2～3次給藥。③沙巴克用法不正確：沙巴克為塞克硝唑片，與甲硝唑同屬硝基咪唑類，但由于其排泄緩慢，半衰期長(zhǎng)（17h～29h），只需一日一次給藥。但在婦產(chǎn)科、皮膚科都是一日二次或三次給藥。

3.2.2.2臨床診斷與用藥不符 ①處方臨床診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，用藥：雷尼替??；②處方臨床診斷：血小板減少，用藥：甲硝唑片 + 維生素C片 + 乙酰螺旋霉素片。

3.2.2.3無(wú)指征使用抗菌藥 ①處方臨床診斷：腹瀉查因，用藥：柯呋酮，分析：腹瀉一般不需使用抗生素，僅對(duì)癥治療即可，如確診為細(xì)菌感染性腹瀉，可按病原菌選擇合適抗生素治療，但不推薦使用第三代頭孢菌素。②處方臨床診斷：冠心病，用藥：頭孢曲松，分析：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，不需要使用抗菌藥物，屬于無(wú)指征使用抗菌藥物。

3.2.2.4溶媒不合理 ①溶媒選擇不合理。如注射用青霉素鈉選用5%葡萄糖注射液作溶媒不合理，青霉素鈉的最適pH值為6.8，而葡萄糖注射液的pH值范圍是3.7～4.5，二者合用會(huì)造成青霉素的含量下降，并且使輸液反應(yīng)率大大增加，因此，以生理鹽水為溶媒較合適。②溶媒量偏大或偏小。如注射用頭孢呋辛鈉1.5g加入250mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，溶媒量偏大。說(shuō)明書中用法用量為：1.5g注射用頭孢呋辛鈉溶于50mL靜脈注射液中靜脈滴注。溶媒量過(guò)大則會(huì)使血藥濃度低，達(dá)不到最佳療效。

3.2.2.5重復(fù)用藥 處方臨床診斷：肺炎。用藥：頭孢噻肟鈉+來(lái)切利。分析：來(lái)切利為阿莫西林和舒巴坦組成的復(fù)方制劑，屬于廣譜青霉素類，與阿莫西林比較，復(fù)方制劑對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性強(qiáng)，因此，其抗菌譜可覆蓋大部分的G＋球菌和G－桿菌，包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌，淋球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌等，此外，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬和消化鏈球菌等厭氧菌也對(duì)本品敏感。而頭孢噻肟為第三代頭孢菌素，具有廣譜抗菌活性，尤其是對(duì)腸桿菌科細(xì)菌。因此，沒(méi)有必要聯(lián)用兩種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，這樣不但起不到協(xié)同作用，反而容易導(dǎo)致耐藥，故選擇其中一種抗菌藥物使用即可。

3.2.2.6不合理配伍 ①大環(huán)內(nèi)酯類藥物+克林霉素，分析：克林霉素主要作用于敏感細(xì)菌核糖體的50S亞基，阻止肽鏈的延長(zhǎng)，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，這一作用特點(diǎn)和大環(huán)內(nèi)酯類藥物相同，大環(huán)內(nèi)酯類藥物可在靶位上置換或阻止克林霉素與細(xì)菌核糖體的50S亞基結(jié)合，因此，兩種抗菌藥物不宜合用。②喹諾酮類藥物與硫糖鋁合用，分析：喹諾酮類藥物與硫糖鋁同時(shí)服用，可由于硫糖鋁降低胃液酸度而使其吸收減少，降低療效。同時(shí)，喹諾酮類藥物極易與金屬離子鋁（亦包括鈣、鎂、鐵等）形成不溶性的螯合物，使抗菌活性大為降低，因此應(yīng)避免同服。

3.3應(yīng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)制度[5][6]醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，可以充分了解臨床不合理用藥的類型與特點(diǎn)，深入剖析發(fā)生不合理用藥的原因并及時(shí)、合理地采取干預(yù)措施，提高醫(yī)院臨床醫(yī)生的合理用藥水平及藥物治療的質(zhì)量和效果。我院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度四年來(lái)，門診藥房的處方質(zhì)量總體水平有所提高，不合理用藥率逐年下降。

附表1 處方合格率統(tǒng)計(jì)表

附表2 抗菌藥物使用統(tǒng)計(jì)表

筆者認(rèn)為，要加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)制度應(yīng)從如下幾個(gè)方面進(jìn)行：①加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》及合理用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是要向一些高齡返聘專家學(xué)習(xí)，或?yàn)槠渑鋫渲?；②逐步推廣使用電子處方；③充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院管理人員與業(yè)務(wù)人員對(duì)規(guī)范處方和合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)臨床科室和藥劑科之間的溝通，可定期召開(kāi)溝通協(xié)調(diào)會(huì)；④圍繞國(guó)家基本用藥目錄，建立醫(yī)院協(xié)定處方系統(tǒng)，包括醫(yī)院基本用藥目錄和協(xié)定處方集，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或藥訊上發(fā)布，規(guī)范病種用藥路徑以及在本院范圍內(nèi)的執(zhí)行政策和措施；⑤做好處方分析評(píng)價(jià)和處方用藥調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析工作，及時(shí)總結(jié)用藥經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，進(jìn)一步把握臨床用藥的規(guī)律及發(fā)展趨勢(shì)；⑥規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，促使醫(yī)生遵守合理用藥原則?？傊?，通過(guò)加強(qiáng)處方監(jiān)管力度，真正做到臨床用藥的安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)，確?；颊叩臋?quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境。