澤塔多吉 ，呂洪敏 ，向慧玲 ，李鳳惠

（1.天津醫(yī)科大學三中心臨床學院消化內科，天津300170；2.天津市第三中心醫(yī)院消化內科，天津300170；3.西藏昌都地區(qū)人民醫(yī)院，昌都854000）

我國是肝病大國，特別是肝炎后肝硬化是常見病、多發(fā)病，嚴重威脅著國人的健康，隨著人們生活水平健康意識的不斷提高，肝硬化患者對生活質量有了更高的要求。近年來經(jīng)臨床及實驗研究證明肝硬化病理過程中常伴隨程度不等的胃腸動力改變，患者胃蠕動和胃排空功能下降[1]，嚴重影響著患者的生活質量。由于影響胃腸動力因素很多，發(fā)生機制復雜，目前國內外有關肝硬化與胃腸運動功能障礙的研究報道結果不一。核素顯像法是檢測胃排空的金標準，但存在著設備要求高，價格昂貴，放射性污染大等諸多問題。本研究旨在通過13C-辛酸呼氣試驗(13C-octanoic acid breath test，13C-OBT)來探討肝硬化患者胃固體食物排空特點，尋求針對肝硬化患者胃腸功能紊亂有效的治療方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集天津市第三中心醫(yī)院2010年10月-2011年3月住院的乙肝肝硬化患者43例，男性26例、女性17例，年齡38～67歲，平均53歲；按Child-pugh分級：乙肝肝硬化A級23例、B級12例、C級8例；健康對照組10例：男性6例、女性4例，年齡37～53歲，平均45歲。兩組之間性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。入選者均排除慢性胃病、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、糖尿病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、腹部外科手術史及近期服用影響胃腸動力藥物史。

1.2 研究方法 患者禁食12 h以上空腹狀態(tài)下口服試驗餐：蛋黃與蛋清分離，將100μL13C-辛酸與蛋黃混合，蛋黃與蛋清分別煎熟，患者食用2片配餐面包及煎熟的蛋黃、蛋清，并飲150mL水，總熱量為1 046 kJ?；A呼氣樣本在服用試驗餐前收集，進食試驗餐要求在10min內完成，在接下來4 h測試期內，將13CO2測試的呼氣樣本收集在100mL呼氣袋內，前2 h每15min收集1次，后2 h每30min收集 1 次，即分別于餐后 15、30、45、60、75、90、105、120、150、180、210、240min 各收集 1 次，收集在呼氣袋中的13CO2用同位素紅外線能譜分析儀（IRIS）進行測定，利用計算機擬合曲線及非線性回歸法計算胃半排空時間（gastric emptying half-time，GET1/2）和延遲相時間（lag phase time，Tlag），決定呼氣中13CO2出現(xiàn)的主要因素是食物由胃排入十二指腸的速率。13C-辛酸呼氣試驗中的參數(shù)GET1/2是指胃排空一半所需要的時間，Tlag是呼出CO2總量的5%所需要的時間，它反映的是固體食物在胃內消化研磨成足夠小的顆粒而停留在胃內的時間。GET1/2是主要的參數(shù)，是評估胃動力最主要的依據(jù)，GET1/2>150min為胃排空延遲。

1.3 主要試劑與儀器13C-辛酸及IRIS均由德國瓦格納公司提供，并配有專用呼氣袋和電腦軟件。

2 結果

2.1 乙肝肝硬化組與健康對照組GET1/2和Tlag比較乙肝肝硬化組GET1/2（191.88±52.63）min較健康對照組 GET1/2（113.00±10.90）min 明顯延長（P<0.05）；乙肝肝硬化患組 Tlag（108.48±19.84）min較健康對照組 Tlag（64.50±11.87）min明顯延長（P<0.05），具有統(tǒng)計學差異，見圖1。

圖1 乙肝肝硬化組與健康對照組GET1/2與Tlag比較Fig 1 Com parison ofGET1/2 and Tlag in hepatitisB virus related liver cirrhosisgroup and healthy controlgroup

2.2 Child-pugh分級A、B、C 3級及健康對照組之間GET1/2的相互比較 A級（146.70±15.47）min與B級（192.75±36.82）min比較有統(tǒng)計學差異（P=0.004）；A級（146.70±15.47）min 與 C 級（255.43±32.01）min 相比有統(tǒng)計學差異（P=0.000）；B 級（192.75±36.82）min與C級（255.43±32.01）min比較有統(tǒng)計學差異（P=0.000）；A 級（146.70±15.47）min與對照組（113.00±10.90）min相比無統(tǒng)計學差異（P=0.054），見圖2。

圖2 A、B、C 3級及健康對照組之間GET1/2的相互比較Fig 2 Com parison ofGET1/2 among Child A，B，C of liver cirrhosis and healthy controlgroup

2.3 Child-pugh分級A、B、C 3級及健康對照組之間Tlag的相互比較 A級（93.30±13.01）min與B級（110.75±12.85）min相比無統(tǒng)計學差異（P=0.075）；A 級（93.30±13.01）min與 C 級（127.57±17.64）min比較有統(tǒng)計學差異（P=0.000）；B 級（110.75±12.85）min與C級（127.57±17.64）min比較無統(tǒng)計學差異（P=0.154），A、B、C 3 級與對照組（64.50±11.87）min比較均有統(tǒng)計學差異（P值均<0.05），見圖3。

圖3 A、B、C 3級及健康對照組之間Tlag的相互比較Fig 3 Comparison of Tlag am ong Child A，B，C of liver cirrhosis and healthy controlgroup

3 討論

胃腸道是肝組織受損時受影響最早且最嚴重的肝外器官。肝硬化患者常伴食欲不振、腹脹、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，以往多認為與門靜脈高壓性胃病有關，目前研究表明，肝硬化患者存在明顯的胃排空障礙[2]。胃排空功能是胃腸運動功能的重要部分，是反映胃動力學改變的主要指標。核素顯像法是檢測胃排空的金標準，但設備要求高，價格昂貴，放射性污染大，短期內無法重復使用，并且限制了在兒童和孕婦中的應用。文獻報道，與核素顯像法比較，13C-辛酸呼氣試驗診斷的靈敏度達86%，特異性高達94%[3]。辛酸極易溶于磷質構成的蛋黃，并在胃液中不被溶解析出，這就確保了試驗是檢測固體食物的排空而非液體。隨著食物在十二指腸的分解，13C-辛酸很快被小腸上皮吸收并轉運至肝臟，在肝臟被優(yōu)先氧化為13CO2經(jīng)肺呼出。大部分的13CO2進入肺循環(huán)，經(jīng)呼吸途徑排出體外，只有約1%經(jīng)皮膚排出，<0.5%通過糞便排出，1%～3%通過尿液以尿素形式從機體內排出[4]。13C-辛酸呼氣試驗以其無放射性、非侵入性、非技術人員依賴性、安全性高、靈敏度高、特異性好、重復性高等優(yōu)點在消化道疾病、藥物代謝及營養(yǎng)學方面已廣泛應用，有極好的可信性、安全性和廣泛的應用前景。受試對象在消化和代謝過程中的個體差異不可避免。性別、年齡、飲食習慣（包括飲酒）是否會對結果產生影響還有待研究[5]。Inamori等[6]報道飯前飲酒胃排空明顯延遲，即使是很小劑量的酒精也可能對胃排空產生延遲影響。所以本研究將受試者影響因素控制在最小，性別、年齡在肝硬化組和對照組之間無統(tǒng)計學差異，并除外了近期飲酒者等因素。

本研究通過13C-辛酸呼氣試驗結果顯示乙肝肝硬化組GET1/2和Tlag較健康對照組明顯延長（圖1），提示乙肝肝硬化患者存在胃排空異常，表現(xiàn)為排空延遲，與分別用核素法、13C-辛酸呼氣試驗測定胃排空時間的報道一致[7-8]。肝功能Child-pugh分級C級的患者較B級GET1/2和Tlag延長明顯,B級較A級延長，A級、B級和C級之間具有統(tǒng)計學差異，呈現(xiàn)肝功能越差胃排空能力越差的趨勢（圖2、3）。乙肝肝硬化組Child-pugh分級A級與健康對照組GET1/2無統(tǒng)計學差異（P>0.05），與文獻[7-8]報道不同，表明肝功能良好時可能對胃腸動力影響較小，也不除外本組例數(shù)少的緣故。

綜上所述，肝硬化患者存在胃排空異常，在本研究中主要表現(xiàn)為胃排空延遲。胃腸動力障礙可加重肝硬化病情，而肝硬化門脈高壓及肝功能損害又進一步影響胃腸運動功能，形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者的生活質量甚至生存率。影響胃腸動力因素很多，我們前期的動物實驗發(fā)現(xiàn)：肝硬化大鼠胃腸道傳輸減弱與腸道Cajal間質細胞的減少有關[9]；有研究[10-11]報道,肝功能障礙時,胃黏膜屏障作用被削弱。所以肝硬化胃腸動力障礙原因是多方面的，肝硬化胃腸動力障礙機制仍不明確，可能跟自主神經(jīng)功能障礙，胃腸道平滑肌間神經(jīng)元功能受損影響神經(jīng)遞質傳遞，各種胃腸激素改變等多因素有關。胃黏膜屏障損害，腸道細菌移位、內毒素吸收增加造成胃腸道功能紊亂，從而引起肝硬化患者的各種消化道不適癥狀。雖然肝硬化患者胃腸功能障礙機制不明確，但是可通過13C-辛酸呼氣試驗證實肝硬化患者存在胃腸動力障礙。肝硬化Child-pugh分級越高的患者胃腸動力障礙可能表現(xiàn)更明顯，這就需要在治療肝硬化的同時積極治療胃腸動力異常，從而更好地提高患者的生活質量，改善肝硬化癥狀。

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