蘆雅萍，周長(zhǎng)鈺，富華穎，鄭茹瑜，孫春明

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

2007 年 ACC、AHA、ESC 及 世界心臟 聯(lián) 盟（WHF）專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[1]，新的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)更加強(qiáng)調(diào)心肌標(biāo)志物的意義，即更加強(qiáng)調(diào)冠脈閉塞對(duì)心肌造成的影響，對(duì)非手術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）患者不強(qiáng)調(diào)心肌標(biāo)志物升高的倍數(shù)[2]，將診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)到超過(guò)參考值上限的99百分位，這無(wú)疑在一定程度上擴(kuò)大了心肌梗死的診斷范圍。本文選取了僅肌鈣蛋白I（cTnI）升高而心肌酶無(wú)明顯升高的住院患者，評(píng)價(jià)其冠脈病變程度、危險(xiǎn)評(píng)分及血清心肌標(biāo)志物水平，并行相關(guān)分析，旨在探討cTnI在冠心病診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年3月-2011年7月我院心內(nèi)科普通病房因“心肌缺血”（胸痛、胸悶、憋氣、心悸）癥狀而入院，且血清cTnI水平超過(guò)參考值上限的99百分位，而肌酸激酶同工酶（CK-MB）未超過(guò)正常上限1倍的患者85例，其中男性52例，女性33例，平均年齡（63.38±11.36）歲。全部患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，左主干、前降支、回旋支及右冠至少1支血管狹窄程度≥75%，為嚴(yán)重冠脈病變組（A 組），共 55例，平均年齡（66.38±10.45）歲，其余為非嚴(yán)重冠脈病變組（B組），共30例，平均年齡（57.87±11.04）歲。

1.2 方法 全部患者均于入院即刻靜脈取血，檢測(cè)血清肌酸激酶（CK）、CK-MB 及 cTnI。CK、CK-MB測(cè)定采用德國(guó)羅氏診斷有限公司提供的CK、CKMB診斷試劑盒，全自動(dòng)生化分析儀分析測(cè)定，CK正常參考值范圍為<190U/L，CK-MB正常參考值范圍為<24 U/L；cTnI采用Princeton BioMeditech公司的StatusFirstTM TnI檢測(cè)儀分析測(cè)定，cTnI正常參考值范圍為<0.02 ng/mL。全部患者行全球急性冠狀動(dòng)脈時(shí)間注冊(cè)（Grace）危險(xiǎn)評(píng)分[3]，根據(jù)冠脈造影報(bào)告計(jì)算Gensini積分[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及心電圖、心臟彩超結(jié)果比較 A組患者平均年齡大于B組（P=0.01），A組患者中心臟彩超提示左室存在節(jié)段運(yùn)動(dòng)的比例高于B組（P<0.05）。兩組性別、高血壓及糖尿病病史構(gòu)成比、心電圖新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯的比例無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血清心肌標(biāo)志物水平比較 A組患者CK及CK-MB水平高于B組（P<0.05），A組患者cTnI水平高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者心肌標(biāo)志物水平

2.3 兩組患者Grace評(píng)分比較 對(duì)兩組患者行Grace評(píng)分，并行危險(xiǎn)分層，其中Grace評(píng)分>133分為高危，90~133分為中危，<90分為低危，A組患者Grace評(píng)分明顯高于B組，A組患者中高?；颊呔佣?，而B組患者低中?；颊呔佣啵≒<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Grace評(píng)分結(jié)果

2.4 兩組患者冠脈病變情況比較 兩組患者冠脈造影檢查均未發(fā)現(xiàn)血栓影，根據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行Gensini積分，A組患者Gensini積分明顯高于B組，分別為（86.12±42.38）及（4.27±5.58）（P<0.05）。

2.5 相關(guān)性分析 將Grace評(píng)分和Gensini積分分別與CK、CK-MB及cTnI進(jìn)行相關(guān)性分析，CK-MB與Grace評(píng)分顯著相關(guān)，CK-MB、CK與Gensini積分顯著相關(guān)（P<0.05），而cTnI與Grace及Gensini積分未見(jiàn)相關(guān)關(guān)系（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者Grace評(píng)分及Gensini積分與心肌標(biāo)志物的相關(guān)性

3 討論

迄今，心肌標(biāo)志物已經(jīng)經(jīng)歷了從谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶向肌紅蛋白、肌酸激酶和肌酸激酶-MB型、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T轉(zhuǎn)變的重大變革。由于作為首選的、特異的心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的出現(xiàn)，人們識(shí)別出一組預(yù)后不良的患者，其特征為心肌肌鈣蛋白升高而肌酸激酶同工酶并不升高，這就使不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死之間的界限逐漸模糊，有些患者在CK或CK-MB不高的情況下出現(xiàn)cTnI的升高，而被貼上了“心肌微損傷”的標(biāo)簽，臨床上心肌微損傷與心肌梗死之間的區(qū)分是經(jīng)驗(yàn)性的，但這些發(fā)生心肌微損傷的患者多有不良預(yù)后[5-7]，并形成急性冠脈綜合征的一個(gè)新的亞組[8]。如此，不穩(wěn)定型心絞痛、心肌微損傷和非ST段抬高性心肌梗死被視為漸進(jìn)一體的過(guò)程，其預(yù)后與肌鈣蛋白水平密切相關(guān)[9]，但肌鈣蛋白作為超越CK或CK-MB的急性心肌梗死診斷指標(biāo)還未被臨床廣泛接受和使用。

cTnI以兩種形式存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，大部分以結(jié)合蛋白形式固定于肌原纖維上，小部分以游離形式存在于胞漿中。在心肌細(xì)胞膜完整的情況下，cTnI不會(huì)透出細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)中，當(dāng)心肌細(xì)胞受到可逆性損傷時(shí)，游離形式的cTnI可迅速進(jìn)入到血液循環(huán)中，血中cTnI水平會(huì)迅速升高，此時(shí)心肌如未進(jìn)一步壞死，則血中cTnI的水平會(huì)迅速降至正常，出現(xiàn)一過(guò)性的cTnI升高；當(dāng)心肌細(xì)胞不可逆受損時(shí)，即發(fā)生壞死時(shí)，肌原纖維不斷崩解破壞，cTnI水平持續(xù)增高。但除心肌梗死之外，肌鈣蛋白升高還見(jiàn)于CK-MB不升高的微小心肌損傷、不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、肺栓塞、心肌炎、劇烈運(yùn)動(dòng)[10]、敗血癥、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者及心臟復(fù)律除顫器植入等情況[11]，心肌肌鈣蛋白釋放不一定提示有心肌壞死如心肌梗死，也不一定提示有心肌不可逆損傷[12]。

“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”第一條為生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限），并有至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)。這一新定義要求肌鈣蛋白診斷心肌梗死的決定值降低至參考值上限的99百分位，這無(wú)疑提高了急性心肌梗死的診斷敏感性。目前心肌肌鈣蛋白檢測(cè)采用雙抗體夾心免疫分析的方法，不同的檢測(cè)試劑及分析方法亦可能對(duì)免疫測(cè)定的結(jié)果產(chǎn)生影響，參考范圍上限值處的不精密度也是造成假陽(yáng)性結(jié)果產(chǎn)生的主要因素，而且各種檢測(cè)試劑尚沒(méi)用共同的參考值范圍。新定義中所設(shè)定的肌鈣蛋白標(biāo)準(zhǔn)低于當(dāng)前所有肌鈣蛋白化驗(yàn)測(cè)定的臨床判斷值，這也就向商品檢驗(yàn)試劑盒的最低準(zhǔn)確度提出了挑戰(zhàn)。

本研究入選的患者均因“心肌缺血”（胸痛、胸悶、憋氣、心悸）的癥狀入院，CK、CK-MB無(wú)明顯升高而cTnI升高超過(guò)了正常參考值上限的99百分位，即為急性心肌梗死診斷敏感性提高后，存在“心肌微損傷”的那部分人群。如按“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”均可診斷為急性心肌梗死，但經(jīng)冠脈造影檢查，其中30例患者未見(jiàn)嚴(yán)重冠脈病變，而其余55例患者雖有嚴(yán)重冠脈病變，但綜合患者的臨床經(jīng)過(guò)，均于出院時(shí)診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，而未定論為急性心肌梗死。在“心肌微損傷”的患者中，不同冠脈病變的分組研究顯示冠脈病變的嚴(yán)重與否可使CK、CK-MB水平出現(xiàn)差異，卻未使cTnI顯示差別?？紤]cTnI的升高為急性冠脈病變患者斑塊破裂后急性血栓形成，造成血管在短期內(nèi)迅速狹窄、甚至閉塞或微血栓脫落后阻塞毛細(xì)血管使心肌細(xì)胞損傷、甚至壞死所致，而斑塊破裂與斑塊的易損性相關(guān)，與狹窄程度關(guān)系不是很密切，因此cTnI水平與冠脈狹窄程度關(guān)系不大。行相關(guān)分析亦未發(fā)現(xiàn)cTnI與冠脈病變存在相關(guān)關(guān)系，支持在這類患者中肌鈣蛋白數(shù)值升高意味著心肌微損傷，但卻并不等同于心肌梗死的觀點(diǎn)[13]。

綜上所述，新定義提高了心肌梗死的診斷敏感性，可以使我們發(fā)現(xiàn)更多的病例，微小的心肌梗死可被及早發(fā)現(xiàn)，在一定程度上提高了患病率，因此可以采取適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防措施，使死亡率下降，并可減少未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用，其具有重要的臨床意義和價(jià)值。但在我國(guó)推廣，尚需在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、試劑及檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化和臨床的鑒別診斷方面付出更大的努力。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志，2010，38（8）:675

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗塞診斷和治療指南[J].中華心血管雜志，2001，29（12）:710

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