首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院（101149）高家義 張亞奎 于振山 許崧杰 劉繼

傳統(tǒng)的兒童長(zhǎng)骨骨折治療多采用閉合復(fù)位石膏固定，固定時(shí)間長(zhǎng)，固定容易失效。鈦制彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic nail，TEN）是近年來(lái)，國(guó)際流行的一種治療兒童長(zhǎng)管狀骨骨折的方法。該方法具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，骨折復(fù)位滿意，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在兒童長(zhǎng)管狀骨骨折的治療中獲得了成功[1]。2005年9月～2011年12月，我科應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛腓骨骨折35例，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年9月～2011年12月北京潞河醫(yī)院骨科收住院治療35例脛腓骨骨折兒童患者，采用鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，全部骨折均為完全骨折。左側(cè)16例，右側(cè)19例；脛骨中段23例，遠(yuǎn)段12例。

1.2 治療方法 患兒自受傷至就診時(shí)間2～30小時(shí)，平均6小時(shí)。手術(shù)于入院后1～3天執(zhí)行，平均2天。選用連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)不能很好配合手術(shù)的兒童加用基礎(chǔ)麻醉。手術(shù)方法：從脛骨近側(cè)骺板遠(yuǎn)側(cè)1.5～2.0cm處內(nèi)外側(cè)進(jìn)釘，皮膚切口0.5～1cm，鈍性分離皮下組織，開(kāi)孔器呈45°角開(kāi)孔，選擇合適直徑的鈦制彈性髓內(nèi)釘（一般選擇髓腔直徑的1/3），髓內(nèi)釘預(yù)彎(弧高為髓腔直徑的3倍）。沿髓腔到達(dá)骨折端，C-型臂透視下整復(fù)骨折，沿脛腓骨髓腔通過(guò)骨折線，打入彈性髓內(nèi)釘至脛骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)0.5～1cm，調(diào)整彈性髓內(nèi)釘方向，充分利用髓內(nèi)釘?shù)膹椥詮?fù)位，C-型臂透視觀察骨折復(fù)位情況[2]。骨折復(fù)位固定滿意，剪斷釘尾并埋于皮下軟組織內(nèi)。手術(shù)歷時(shí)15～45分鐘，平均25分鐘。不穩(wěn)定骨折術(shù)后輔以石膏外固定。

2 結(jié)果

患者出院后每3～4周門診復(fù)查，拍攝X線正側(cè)位片，并鼓勵(lì)患者功能鍛煉，每4周復(fù)查并檢查相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)。35例患者均獲得隨訪，平均隨訪15個(gè)月（8個(gè)月～20個(gè)月）。術(shù)后住院日：平均4天（3～7天）。骨折臨床愈合時(shí)間：6～8周，平均7周。骨性愈合時(shí)間10～16周，平均12周。鈦制彈性髓內(nèi)釘于術(shù)后30周（24～45周）取出。無(wú)術(shù)后感染，未發(fā)生骨不連、畸形愈合和骺損傷；未發(fā)現(xiàn)明顯的肢體功能受限；未發(fā)生肢體短縮，有4例肢體過(guò)度生長(zhǎng)，0.4～0.8cm；無(wú)神經(jīng)、血管損傷。根據(jù)Flynn[3]提出的髓內(nèi)釘治療下肢骨折的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：“優(yōu)”為骨折處沒(méi)有疼痛，沒(méi)有明顯縮短、成角、缺損，髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能正常。“良”為骨折處無(wú)疼痛，縮短畸形小于1cm，成交或旋轉(zhuǎn)小于5°，髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能正常。“可”為骨折患處有輕微疼痛，縮短畸形小于2cm，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。本組病例結(jié)果均為優(yōu)良（如圖所示）。

3 討論

鈦制彈性髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折具有微創(chuàng)操作，損傷小，操作安全的特點(diǎn)。鈦制彈性髓內(nèi)釘在脛骨近端的切口僅有0.5～1.0cm，損傷很小。開(kāi)口處無(wú)重要神經(jīng)及血管，操作安全。髓內(nèi)釘自髓腔內(nèi)到達(dá)骨折處，不破壞骨折端的骨膜，最大程度地減少對(duì)組織的創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)治療。對(duì)兒童脛腓骨骨折透視下定位，遠(yuǎn)離骺板1.5～2.0cm，可避免損傷生長(zhǎng)板[4]（本組未發(fā)生骨骺的損傷）。

鈦制彈性髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折最后功能結(jié)果評(píng)價(jià)優(yōu)良。鈦制彈性髓內(nèi)釘依靠本身的彈性穩(wěn)定和良好的3點(diǎn)固定效果，達(dá)到良好的復(fù)位和固定。選用髓腔直徑1/3至2/5的髓內(nèi)釘可較好地控制骨折的復(fù)位及固定。髓內(nèi)釘自髓腔內(nèi)到達(dá)骨折處，對(duì)斷端血液循環(huán)無(wú)破壞，有利于骨折愈合。

患者術(shù)后雙側(cè)小腿功能恢復(fù)良好

鈦制彈性髓內(nèi)釘安全性高，并發(fā)癥少。文獻(xiàn)中有釘尾刺破皮膚及后期肌腱斷裂的報(bào)道[5]。本組病例中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。我們建議只做皮膚切口，鈍性分離皮下組織，不過(guò)度彎曲針尾，可減少或避免神經(jīng)、肌腱、皮膚的并發(fā)癥[6]。

骨折愈合好。骨膜在骨折愈合中是非常重要的。鈦制彈性髓內(nèi)釘操作中進(jìn)行閉合復(fù)位，不破壞骨折端的骨膜，不影響斷端的血運(yùn)，骨折以自然方式愈合；鈦制彈性髓內(nèi)釘是一種彈性固定，這種彈性固定使骨折部位的微創(chuàng)成為可能，刺激新骨形成[7]。

鈦制彈性髓內(nèi)釘組織相容性好，感染率低，再骨折少。鈦制內(nèi)固定器械與人體組織相融性好，不易引起組織反應(yīng)。手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，是感染少的另一因素。手術(shù)時(shí)間短，暴露時(shí)間短，可減少感染機(jī)會(huì)。鈦制彈性髓內(nèi)釘有良好的彈性，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)小。但拔釘不宜過(guò)早，應(yīng)在骨折完全愈合后取釘[8]。

鈦制彈性髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折住院時(shí)間短。鈦制彈性髓內(nèi)釘是一種微創(chuàng)治療脛腓骨骨折的方法，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，縮短了患者的住院時(shí)間[9]。

鈦制彈性髓內(nèi)釘作為一種新技術(shù)，也存在一些并發(fā)癥，如進(jìn)釘點(diǎn)軟組織刺激征，生長(zhǎng)板損傷，髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)影響穩(wěn)定，但這些并發(fā)癥均未導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙，通過(guò)技術(shù)改進(jìn)可以避免。鈦制彈性髓內(nèi)釘操作過(guò)程中大量暴露X射線，也是一個(gè)明顯的缺點(diǎn)。我們應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折時(shí)間尚短，病例較少，有些問(wèn)題尚未發(fā)生或注意，尚需進(jìn)一步觀察總結(jié)。