李大鵬，仇國棟，陳愛紅

鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，商品名—卓坦）和鹽酸左旋布比卡因（珠海潤都民彤制藥有限公司，商品名—伊捷卡），均為新型長效酰胺類局麻藥，具有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低的特點(diǎn)。羅哌卡因已廣泛應(yīng)用于臨床，但對于鹽酸左旋布比卡因的研究，國內(nèi)目前報(bào)道則較少。筆者所在醫(yī)院手外科中心每年收治急診手外傷1000余例，鹽酸羅哌卡因與鹽酸左布比卡因應(yīng)用量均較大，為驗(yàn)證兩藥應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)的特性及安全性，并從起效與消退時(shí)間、感覺與運(yùn)動(dòng)被阻滯及消退時(shí)間等評(píng)價(jià)其臨床麻醉效果。從2011年年初開始，筆者即選擇患者交替使用兩藥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011-01～10每月選擇手外傷急診手術(shù)患者15例，10個(gè)月共選擇150例。男97例，女53例；ASAⅠ級(jí)～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲。所有患者心、腦、肺功能均無明顯異常，血壓在正常范圍內(nèi)的基礎(chǔ)上隨機(jī)入選。將患者分為兩組，單月為羅哌卡因組（R組），雙月為左布比卡因組（L組），男女不限，每組75例，所用藥物濃度均為0.375%。有局麻藥過敏、服用抗凝藥物或凝血機(jī)制障礙者均除外。

1.2 觀察方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測其心率 （HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）和動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2），建立靜脈通道，上止血帶。患者去枕平臥，頭向?qū)?cè)偏約40～45°，手臂貼于身體旁。術(shù)者以食指指尖觸及前、中斜角肌之間的凹陷處，即肌間溝，在肌間溝下緣可觸及一條索狀肌肉，此為肩胛舌骨肌，由此肌肉以上1～1.5 cm處進(jìn)針，針尖指向?qū)?cè)肩部（這樣可減少誤穿肺尖的可能），并反復(fù)尋找異感，當(dāng)患者患側(cè)肢體出現(xiàn)一過性電擊樣感覺，證明針尖已觸及臂叢神經(jīng)的神經(jīng)鞘，此時(shí)推入全部20m l局麻藥行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，必要時(shí)可追加尺神經(jīng)溝或正中神經(jīng)阻滯。注藥時(shí)需反復(fù)回抽針?biāo)?，以防推藥時(shí)針尖誤入血管或椎管，給患者造成損害。在注藥的同時(shí)要與患者進(jìn)行言語交流，以便患者出現(xiàn)不適時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。之后對患者疼痛減輕及消失，感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯，再次出現(xiàn)疼痛的時(shí)間等情況進(jìn)行記錄、評(píng)估。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）來測定鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；使用針刺法評(píng)定感覺神經(jīng)阻滯，記錄起效時(shí)間（注藥至VAS<4分）、持續(xù)時(shí)間 （注藥至VAS<2分）、消退時(shí)間 （注藥至VAS≥4分）；采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)法測定運(yùn)動(dòng)阻滯效果：0級(jí)無麻痹，Ⅰ級(jí)不能曲肘關(guān)節(jié)，Ⅱ級(jí)不能抬上肢，Ⅲ級(jí)不能曲指關(guān)節(jié)，評(píng)定并記錄起效時(shí)間（注藥至Bromage評(píng)分達(dá)Ⅰ級(jí)所需時(shí)間），最大運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)時(shí)間（Bromage評(píng)分達(dá)Ⅲ級(jí)所需時(shí)間），運(yùn)動(dòng)阻滯完全消退時(shí)間（Bromage評(píng)分恢復(fù)到0級(jí)）；記錄圍麻醉期患者生命體征和不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

150例急診手外傷患者經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉均獲成功，且無不良反應(yīng)。兩組患者年齡、身高、體重和ASA分級(jí)等一般情況組間無顯著性差異。用藥后，R組患者疼痛減輕及消失時(shí)間明顯快于L組；感覺阻滯起效時(shí)間與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間組間無明顯差異；感覺阻滯持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間R組顯著短于L組（表1）。Ⅱ級(jí)以上運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)級(jí)，兩組對比無顯著差異（表2）。

表2 改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上常用的麻醉方法之一，它是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法。鹽酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性也較小，且應(yīng)用范圍較廣，是臨床上常用的局部麻醉藥，應(yīng)用時(shí)間也較長。鹽酸左旋布比卡因是布比卡因的S-異構(gòu)體，是單一左旋體，它在體內(nèi)分布較廣泛[1]。臨床研究顯示鹽酸左旋布比卡因的直接和間接心血管系統(tǒng)的毒性及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性均弱于布比卡因。因游離血藥濃度低，故其神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性較布比卡因明顯降低且容易恢復(fù)[2]。將兩藥以0.375%濃度用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，均可取得較好麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果，說明此濃度為臨床麻醉適宜濃度。進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，疼痛減輕及疼痛消失的時(shí)間鹽酸左旋布比卡因要比鹽酸羅哌卡因長；感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間兩者相差不大；而感覺及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間則鹽酸左旋布比卡因明顯優(yōu)于鹽酸羅哌卡因；因此，可以針對不同的手術(shù)需要，選擇不同的局部麻醉藥。若需鎮(zhèn)痛，則首選鹽酸左布比卡因；若考慮早期恢復(fù)功能，則應(yīng)選擇鹽酸羅哌卡因[3]。

表1 兩者疼痛減輕及消失，感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯等情況（，min）

表1 兩者疼痛減輕及消失，感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯等情況（，min）

組別 n R組 75 L組 75疼痛減輕時(shí)間 疼痛消失時(shí)間 感覺阻滯起效時(shí)間 感覺阻滯持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間1.7±0.6 8.3±2.9 4.8±1.3 270.4±41.2 6.5±1.1 268.7±30.5 4.7±1.1 11.5±3.6 7.6±1.9 328.8±55.5 7.0±1.5 341.4±48.3

總之，鹽酸羅哌卡因和鹽酸左旋布比卡因毒性較低，安全范圍較大，但因患者的體質(zhì)不同，仍有發(fā)生局麻藥不良反應(yīng)的可能性，所以臨床上應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)程操作，盡量避免損傷到血管、神經(jīng)等組織，以減少不良事件的發(fā)生。

[1]吳平蕾.左旋布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（20）:2908-2909.

[2]王向兵.左布比卡因的藥代學(xué)、藥效學(xué)特性及其毒性[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2004，25（4）:223-226.

[3]王培松.左旋布比卡因與羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2006，41（8）:693-694.