高 偉 王春生

河北省保定市第一醫(yī)院，河北保定 071000

急性腦梗死是嚴(yán)重危害人類身體健康的疾病之一，關(guān)于腦梗死的治療備受人們的關(guān)注，人們嘗試多種藥物及方法應(yīng)用于臨床消除血栓，最終目的是促進(jìn)血管再通，搶救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞，從而縮小梗死面積，改善預(yù)后。其中動(dòng)脈溶栓在治療急性腦梗死方面有著許多優(yōu)勢(shì)，但其有嚴(yán)格的時(shí)間限制。目前動(dòng)脈溶栓臨床公認(rèn)的時(shí)間窗是3～6 h，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)可以延至19～24 h[1]。現(xiàn)筆者報(bào)道1列超過(guò)動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗、救治急性腦梗死的病例。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，63歲，呈意識(shí)朦朧 25 h，查體欠合作，T：36.8℃，P：96 次/min，R 20 次/min，BP：160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，光反應(yīng)靈敏，頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈聽診聞及明顯雜音。心肺腹查體未見明顯異常。四肢肌張力減弱，四肢肌力Ⅲ級(jí)，雙病理征未引出。

1.2 影像學(xué)檢查

MRI提示：①左側(cè)小腦半球腦梗死伴部分軟化灶形成；②雙側(cè)海馬及小腦蚓部異常信號(hào)。見圖1。

圖1 腦梗死25 h檢查頭顱MRI表現(xiàn)

1.3 介入治療

患者平臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾單，Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后留置5F動(dòng)脈鞘，建立灌注線，全身肝素化，分別以5F豬尾管及單彎管行主動(dòng)脈弓＋全腦血管造影，造影結(jié)果如下：主動(dòng)脈弓造影：主動(dòng)脈弓走行正常，顯影良好，弓上自右向左依次發(fā)出無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，無(wú)名動(dòng)脈上依次發(fā)出右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈，各支血管走行正常，顯影尚可?？梢婋p側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端均未顯影。其中右側(cè)椎動(dòng)脈較左側(cè)椎動(dòng)脈為粗。右側(cè)頸總動(dòng)脈造影：右側(cè)頸總動(dòng)脈走行正常，顯影可。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始及顱內(nèi)段走行正常，顯影良好；右大腦中動(dòng)脈主干及其分支走行正常，顯影良好；右側(cè)大腦前動(dòng)脈未顯影。右側(cè)后交通動(dòng)脈未顯影。右側(cè)頸外動(dòng)脈分支走行正常，顯影良好。左側(cè)頸總動(dòng)脈造影：左側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈走行正常，顯影良好，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段及顱內(nèi)段未見狹窄，顯影良好；左側(cè)大腦前動(dòng)脈主干及其分支走行正常，顯影良好，前交通動(dòng)脈開放；左側(cè)頸外動(dòng)脈及其分支走行正常，顯影良好。左側(cè)后交通動(dòng)脈未見開放。雙側(cè)椎動(dòng)脈造影：雙側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影。右側(cè)椎動(dòng)脈在C2段以遠(yuǎn)閉塞。左側(cè)椎動(dòng)脈較細(xì)，于C1水平以遠(yuǎn)未顯影。Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后留置5F動(dòng)脈鞘，建立灌注線，全身肝素化，分別以5F豬尾管及單彎管行主動(dòng)脈弓＋全腦血管造影，雙側(cè)椎動(dòng)脈造影：雙側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影；右側(cè)椎動(dòng)脈在C2段以遠(yuǎn)閉塞；左側(cè)椎動(dòng)脈較細(xì)，于C1水平以遠(yuǎn)未顯影（圖2）。將5F單彎置于右側(cè)椎動(dòng)脈C2段。取Powler14微導(dǎo)管于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿越椎動(dòng)脈C3、C4段，到達(dá)基底動(dòng)脈中段，造影顯示，此段以遠(yuǎn)稍有通暢，顯影不良。先后給予尿激酶100萬(wàn)單位將椎基底動(dòng)脈全溶通，于椎基結(jié)合部及椎動(dòng)脈C4段仍可見部分狹窄，造影見右側(cè)椎基底動(dòng)脈全程顯影尚可（圖3）。毛細(xì)血管期顯影不良。溶栓結(jié)束。

圖2 介入溶栓前椎動(dòng)脈造影

2 結(jié)果

術(shù)后進(jìn)一步控制血壓尼莫通持續(xù)泵入，給予清除自由基、腦保護(hù)劑、抗血小板聚集等治療，住院治療1個(gè)月余，出院時(shí)患者呈嗜睡狀態(tài)，并存在構(gòu)音障礙、記憶力減退等表現(xiàn)。

圖3 介入溶栓后椎動(dòng)脈造影

3 討論

腦卒中分為缺血型卒中和出血型卒中兩種，其具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高等“四高”特點(diǎn)。對(duì)其篩查與防治工作也是我國(guó)一項(xiàng)重大的國(guó)民健康干預(yù)工程。急性腦梗死是缺血型卒中，它使供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，致使動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，從而使動(dòng)脈供血的腦組織出現(xiàn)局灶性急性腦供血不足而發(fā)病，急性腦梗死作為腦梗死的一種，有其自身的特點(diǎn)，即在一定時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)溶栓治療可特異地逆轉(zhuǎn)病理?yè)p傷進(jìn)展。

關(guān)于腦梗死的治療方面包括動(dòng)、靜脈溶栓兩種，在急性腦梗死的治療中，動(dòng)脈溶栓法對(duì)比靜脈滴注法有著明顯的優(yōu)勢(shì)；雖然溶栓在救治急性腦梗死中有著十分顯著的優(yōu)勢(shì)，但由于缺血的腦組織在病理?yè)p傷方面呈現(xiàn)漸進(jìn)性發(fā)展，因此動(dòng)脈溶栓有相對(duì)嚴(yán)格的時(shí)間限制。目前各種研究表明，頸動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞導(dǎo)致的腦梗死行動(dòng)脈溶栓治療的時(shí)間窗為3～6 h；基底節(jié)動(dòng)脈、大腦后循環(huán)的梗死和側(cè)枝循環(huán)較好的前循環(huán)梗死可以適當(dāng)延長(zhǎng)動(dòng)脈溶栓的治療時(shí)間限制[2]，但國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者[3]報(bào)道，急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療時(shí)間窗選擇與療效分析，通過(guò)比較6 h內(nèi)動(dòng)脈溶栓治療效果與6～24 h內(nèi)治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組之間并沒有明顯的差異。這在后循環(huán)閉塞致腦梗死的比較中差異更不明顯；考慮可能為，一方面由于后循環(huán)閉塞的預(yù)后非常差，另一方面，認(rèn)為腦干對(duì)于缺血再灌注的耐受性強(qiáng)。

有選擇的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療運(yùn)用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，通過(guò)電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像技術(shù)，將微導(dǎo)管直接導(dǎo)入病變部位的腦血管中，對(duì)其進(jìn)行的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。大腦前循環(huán)梗死發(fā)作6 h內(nèi)行動(dòng)脈溶栓，可以逆轉(zhuǎn)病理過(guò)程，使缺血腦組織再灌注，進(jìn)而改善腦梗所致神經(jīng)功能缺失[4]。大腦中動(dòng)脈具有高特異性、易被血栓栓塞的特點(diǎn)，在腦梗發(fā)作6 h內(nèi)施行動(dòng)脈溶栓，能夠在腦組織不可逆性損傷之前對(duì)缺血性腦組織進(jìn)行缺血再灌注，進(jìn)而改善腦梗死所致的神經(jīng)功能缺失[5]。雖然腦血管后循環(huán)較大腦中動(dòng)脈發(fā)生閉塞的幾率小，一但形成血栓栓塞同樣引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失；選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，在疏通閉塞動(dòng)脈的同時(shí)也降低了出血的發(fā)生率，由于動(dòng)脈溶栓是通過(guò)特制的導(dǎo)管直接對(duì)血栓形成部位注藥，與血栓局部接觸緩慢溶栓，這種溶栓技術(shù)不僅提高了局部溶栓藥物的濃度，同時(shí)也降低了全身溶栓藥物的濃度，這樣一來(lái)明顯降低了腦及全身其他臟器的出血發(fā)生幾率；血栓栓塞部位的局部藥物濃度高，并輔以微導(dǎo)管機(jī)械碎栓，在提高了栓塞血管再通率的同時(shí)，也明顯降低了致殘率和死亡率，其用藥劑量小、局部藥物濃度高、溶栓效果確切、再通時(shí)間短、對(duì)纖溶系統(tǒng)影響小、時(shí)間窗長(zhǎng)等特點(diǎn)[6]，為急性腦梗死患者帶來(lái)了福音。當(dāng)然選擇性動(dòng)脈溶栓也有自身的不足，它需要大型的檢查設(shè)備，操作繁瑣，時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較高，而且需要有能熟練操作能力的介入技師及神經(jīng)?？漆t(yī)師的通力合作才能完成，這些缺點(diǎn)致使在基層醫(yī)院無(wú)法開展，即使有具備上述要求的上級(jí)醫(yī)院，由于國(guó)民對(duì)急性腦梗死的認(rèn)識(shí)不足，也往往錯(cuò)過(guò)了最佳的溶栓時(shí)間窗，而導(dǎo)致溶栓效果差，甚至不能施行動(dòng)脈溶栓治療。動(dòng)脈溶栓有其優(yōu)缺點(diǎn)，但其治療腦梗死臨床療效顯著，是急性腦梗死治療的不二選擇。本例患者在時(shí)間窗以外進(jìn)行治療，雖然臨床效果不佳，但使患者相對(duì)保持了較高的生存質(zhì)量。

自1958年Seldinger首創(chuàng)全腦血管造影到介入動(dòng)脈溶栓治療，其發(fā)展不過(guò)短短的幾十年，但對(duì)急性腦梗死的臨床治療方面卻起著十分重要的作用，但由于廣大群眾對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)的不足，往往使許多急性腦梗死患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)間，當(dāng)然中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏訓(xùn)練有素的神經(jīng)介入專科醫(yī)生也是制約介入動(dòng)脈溶栓治療發(fā)展的原因之一；為此對(duì)廣大民眾進(jìn)行腦卒中知識(shí)的教育普及，向人們宣教良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，控制高血壓、高血脂、高血糖等危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防腦卒中意識(shí)重大；同時(shí)建立實(shí)之有效的腦卒中單元模式使急性腦梗死在最佳時(shí)間窗內(nèi)得以救治。只有這樣才能更廣泛地開展腦梗死溶栓的治療，救助更多的腦梗死患者。

綜上所述，行動(dòng)脈溶栓除嚴(yán)格掌握溶栓時(shí)間窗，盡量做到縮短患者自發(fā)病到溶栓的時(shí)間；同時(shí)還應(yīng)適當(dāng)選擇患者，對(duì)溶栓患者進(jìn)行正確的評(píng)估，從而達(dá)到更快的再通和有效的再灌注[7]，最大限度地改善患者的預(yù)后。

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