倪國才 羅帝林 趙志清 專慶春 李前國 李合蓮

廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東深圳 518104

腹部的組織器官多，各器官相互緊鄰，解剖關(guān)系復(fù)雜，發(fā)生于此部位的腫瘤種類亦繁多，不僅定性較為困難，定位也不容易。尤其當(dāng)腫瘤巨大且向外生長時，腫瘤推壓或侵犯周圍鄰近的多個器官，使診斷更加困難[1]。多層CT多平面重組可進行冠狀、矢狀、曲面及任意方向的二維重組，能更加立體、直觀、準(zhǔn)確地顯示腫塊與相鄰器官的毗鄰關(guān)系，有利于腫瘤的定位、定性診斷，具有重要的臨床價值。筆者收集我院2007年3月～2012年8月MSCT診斷并經(jīng)臨床手術(shù)證實的腹部巨大腫塊病例共11例，經(jīng)過對比分析術(shù)前CT及手術(shù)病理結(jié)果，總結(jié)其CT影像資料，探討MSCT多平面重組技術(shù)對腹部巨大腫塊診斷和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年3月～2012年8月11例腹部巨大腫塊患者的MSCT及多平面后處理圖像。其中，男3例，女8例；年齡14～89歲，平均41歲。患者一般癥狀為腹部脹悶不適感、間歇或持續(xù)疼痛、下肢水腫等；查體腹部明顯膨隆，捫及包塊，壓痛等；可有或無相關(guān)檢驗結(jié)果異常。所有病例均經(jīng)病理證實。

1.2 方法

使用 Toshiba Aquilion4（TSX-101A）MSCT 掃描，檢查前嚴(yán)格禁食10 h以上，掃描之前30 min口服清水500～800 mL充盈上消化道。常規(guī)從膈面至恥骨聯(lián)合上緣行平掃（必要時可適當(dāng)擴大掃描范圍），參數(shù)調(diào)節(jié)：準(zhǔn)直器寬度2 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 30～40 cm，螺距 2.0，掃描電壓 120 kV，電流200 mA。條件允許盡可能行增強掃描，以觀察病灶的強化及血供情況。一般使用美國MEDRAD VISTRON CT高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注影像非離子型增強劑碘普羅胺[先靈（廣州）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批號：國藥準(zhǔn)字H20000494]，碘濃度為300 g/L，總量按1.5 mL/kg，流速控制為3.5 mL/s。掃描過程中患者要保持平靜狀態(tài)下屏氣仰臥位掃描，以減少偽影產(chǎn)生。重建層厚1.25 mm，重建間隔1.0 mm，重建函數(shù)為軟組織重建法（FC10）[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

本組11例腹部巨大腫塊病理類型如下：附件單純囊腫1例（9%），附件囊腺癌 1例（9%），附件畸胎瘤 1例（9%）；后腹膜惡性纖維組織瘤1例（9%），后腹膜平滑肌肉瘤1例（9%）；乙狀結(jié)腸癌1例（9%），惡性胰島細(xì)胞瘤（無功能性）1例（9%）；脾假性囊腫1例（9%）；腎臟血管平滑肌脂肪瘤1例（9%）；腹盆腔膿腫、血腫各 1例（18%）；良性腫塊 6例（55%），惡性5例（45%）。腫瘤最大直徑10.2～28.3 cm，平均14.6 cm。

2.2 MSCT及MPR定位診斷結(jié)果和定位征象

11例中MSCT及MPR正確定位10例（91%），附件腫塊3例（圖1），后腹膜2例，乙狀結(jié)腸1例，胰腺1例，脾臟1例，腹盆腔2例（圖2），均定位正確；1例腎臟腫塊位于腎上極，誤定位為腎上腺腫塊。此外，可見腹部位置較固定的組織臟器移位改變，如腎臟移位7例，肝膽、胰、脾移位4例，十二指腸水平段移位3例，子宮、膀胱移位8例，腹主動脈、腔靜脈移位3例等。對于惡性腫塊侵犯鄰近組織器官的范圍亦能夠辨別。MPR重建圖像能清楚地顯示腫瘤的形態(tài)、大小及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，能更全面地、多方位地顯示病變特征。

圖1 左側(cè)附件囊腺癌CT

圖2 盆腔膿腫CT

2.3 MSCT及MPR定性診斷結(jié)果和CT表現(xiàn)

本組病例中判斷良、惡性正確8例（73%）。5例惡性腫塊強化不均4例（80%），邊緣不整和界限模糊3例（60%），可見鈣化1例（20%），轉(zhuǎn)移侵犯4例（80%）；6例良性腫塊強化不一3例（50%），見鈣化2例（33%）；其中1例盆腔膿腫因周圍脂肪間隙不清，上緣腸系膜受牽拉聚集，考慮膿腫或腫瘤合并感染可能。組織類型估計正確6例（55%），1例后腹膜惡性纖維組織細(xì)胞瘤因影像中存在脂肪組織，誤為脂肪肉瘤。

2.4 術(shù)前評估和手術(shù)結(jié)果

5例惡性腫塊中，3例顯示腫塊境界不清，與周圍組織器官間脂肪界線消失，考慮有粘連，與術(shù)中所見一致；3例顯示組織器官與腫塊接觸面出現(xiàn)異常密度，可能累及該器官，與術(shù)中所見相同；1例顯示腫塊包埋大血管周徑一半以上，使之變形狹窄，考慮血管受累及，為術(shù)中證實且不能切除。

3 討論

3.1 腹部腫塊多平面重組的技術(shù)要點

腹部腫塊多平面重組成功的關(guān)鍵是腫塊部位的螺旋掃描，準(zhǔn)直器寬度一般調(diào)整為2.3 mm，通常情況之下，準(zhǔn)直器寬度與螺距應(yīng)該匹配為好，層厚<3 mm，進床速度為3～5 mm，多平面重組圖像間隙<1.5 mm。

3.2 腹部腫塊多平面重組的臨床價值

CT的普遍應(yīng)用，對腹部腫塊的診斷起到了很大促進作用，然而以二維軸向為主的CT圖，對幫助腹部外科醫(yī)生在術(shù)前對病變的了解和定位的價值有限，從而可能影響術(shù)前方案的制訂[4]。腹部不僅組織器官多，且腹腔及腹膜后腔解剖關(guān)系也較復(fù)雜，特別是當(dāng)發(fā)生巨大腫塊時，由于腫塊的壓迫推擠導(dǎo)致周圍器官位置發(fā)生改變，病變的定位比較困難，定性更是不易。于是后處理技術(shù)的應(yīng)用尤為顯示其價值。16排及以上螺旋CT具有快速、薄掃、大范圍的優(yōu)勢，可以進一步提高空間分辨率，減少呼吸干擾，從而實現(xiàn)了從傳統(tǒng)CT層掃描平面向容積掃描平面的飛躍，一次檢查就能全面、整體地觀察腫塊的細(xì)節(jié)、血供及毗鄰關(guān)系，圖像直觀明了[5]。對于不規(guī)則形態(tài)腫塊，其與掃描方向平行的細(xì)節(jié)征象在橫斷面圖像上顯示有時較困難，此時多平面重組可以發(fā)揮任意方向顯示病灶特征的優(yōu)勢[6-7]；此外，腫塊的邊界清晰與否，是否與周圍組織器官發(fā)生粘連或包埋侵襲周圍血管，有助于判斷腫塊的良惡性。當(dāng)發(fā)生腫塊邊緣不規(guī)則、與周圍組織器官分界不清、周圍器官接觸部位密度異常，可作為惡性腫塊判斷的依據(jù)[8]，給外科手術(shù)切除、清掃提供信息來源。

本組11例病例，對腫塊的實際大小，周圍的侵犯、粘連，毗鄰組織器官、血管的關(guān)系，血供情況的判斷，與術(shù)中所見相符，在腫塊的定性和組織來源的判斷上亦有較高的準(zhǔn)確性。腹部巨大腫塊手術(shù)難道較大，多平面重組技術(shù)可顯示腫塊的整體形態(tài)范圍，腫塊與周圍組織器官的關(guān)系，腹部大血管的位移狀況、壓迫侵犯程度、自身血供，腫塊周圍的粘連或侵犯范圍，對術(shù)前評估、手術(shù)方案的制訂和預(yù)后判斷具有重要應(yīng)用價值。

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