王秀新 張少峰 賈洪濤 甘 偉

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰 442000

小兒輸尿管結(jié)石應(yīng)盡早處理，體外沖擊波碎石（ESWL）治療在兒童輸尿管結(jié)石臨床應(yīng)用較廣。由于小兒的輸尿管解剖因素，在一定程度上限制了輸尿管鏡在兒童輸尿管結(jié)石的應(yīng)用。但近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸成熟[1]。本研究的目的是比較輸尿管鏡氣壓彈道碎石（URSL）與ESWL治療小兒輸尿管結(jié)石的臨床療效，以期為臨床治療小兒輸尿管結(jié)石選擇合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年3月～2011年3月本院診治的120例輸尿管結(jié)石患兒的臨床資料，患兒多以腹痛、血尿、發(fā)熱等癥狀就診。所有患者均行尿路平片KUB、泌尿系B超、靜脈尿路造影IVP證實(shí)。其中，男78例，女42例，年齡5～13歲，中位數(shù)年齡8.6歲，均為單側(cè)結(jié)石病例。其中左側(cè)輸尿管結(jié)石68例，右側(cè) 52例。 結(jié)石大?。?.5 cm×0.6 cm）～（0.7 cm×1.5 cm）。根據(jù)治療方法的不同將患者分入U(xiǎn)RSL組與ESWL組，URSL組58例，ESWL組62例。兩組患兒在性別、年齡及結(jié)石大小等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 URSL組 患兒采取連續(xù)硬膜外麻醉，直視下注水?dāng)U張輸尿管口，置入輸尿管鏡，見到結(jié)石后，啟動(dòng)氣壓，采取連續(xù)脈沖的方式擊碎結(jié)石。常規(guī)置雙J管，根據(jù)病情留置2～8周。

1.2.2 ESWL組 對(duì)于疼痛劇烈者，8歲以上兒童給予杜冷丁肌內(nèi)注射，8歲以下者給予靜脈麻醉。輸尿管上段結(jié)石取仰臥位，中下段者取俯臥位。電壓設(shè)為10～12 kV，沖擊資料為350～1 800次。術(shù)后常規(guī)給予抗炎治療，1周后復(fù)查X線片及B超。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

URSL組手術(shù)成功率為93.1%（54/58），有2例患兒因先天畸形輸尿管狹窄而改行開放手術(shù)。另2例輸尿管上段結(jié)石漂入腎盂導(dǎo)致治療失敗，后行ESWL碎石成功。ESWL組一次碎石治療成功率為90.3%（56/62），有6例患兒再次行ESWL成功。URSL組與ESWL組4周后結(jié)石排凈率分別為91.4%和88.7%，兩組碎石成功率及結(jié)石排凈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；URSL組輸尿管中下段碎石成功率及結(jié)石排凈率分別顯著優(yōu)于ESWL組（P＜0.05）；ESWL組輸尿管上段碎石成功率及結(jié)石排凈率顯著高于URSL組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者碎石成功率及結(jié)石清除率比較例[n（%）]

表2 兩組患者不同輸尿管節(jié)段碎石成功率及結(jié)石清除率比較例[%（n1/n2）]

3 討論

傳統(tǒng)的開放取石手術(shù)由于創(chuàng)傷大、結(jié)石復(fù)發(fā)率高及易引起輸尿管狹窄等因素，不適合治療兒童輸尿管結(jié)石[2]。目前ESWL及URSL是臨床較為常用的治療方法，本組結(jié)果顯示：二者治療小兒輸尿管結(jié)石一次成功率及結(jié)石排凈率均無顯著差別，但是URSL組輸尿管中下段碎石成功率及結(jié)石排凈率分別顯著優(yōu)于ESWL組；ESWL組輸尿管上段碎石成功率及結(jié)石排凈率顯著高于URSL組。小兒結(jié)石一般疏松，較成人更易擊碎。同時(shí)輸尿管彈性好，排石能力強(qiáng)，因此有學(xué)者主張采用ESWL治療。但是ESWL治療可能引起沖擊波對(duì)卵巢生殖細(xì)胞及睪丸的損害，尤其是對(duì)于下段輸尿管結(jié)石[3]。ESWL治療輸尿管中下段結(jié)石療效不及URSL，這主要是由于俯臥位時(shí)腸內(nèi)容物干擾難以定位、能量衰減大等原因造成。

由于小兒輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于代謝異常，尿路畸形或尿路感染，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因此小兒輸尿管結(jié)石更適合微創(chuàng)治療。過去由于小兒輸尿管解剖限制了輸尿管鏡的使用，而現(xiàn)在輸尿管鏡有專用兒童型號(hào)，6.4 F輸尿管鏡已在臨床廣泛使用。而2歲以上的兒童輸尿管直徑一般超過3 mm，尿道也可通過F10的尿道鏡。由于輸尿管鏡性能的提高，輸尿管鏡治療小兒輸尿管結(jié)石成功率極大地提高。URSL具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血量少的特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體損傷小[4-5]。但是該術(shù)式在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)可能造成結(jié)石游走，效果不及ESWL。

在URSL操作中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①輸尿管鏡成功置入是治療的關(guān)鍵，若輸尿管口狹窄，操作時(shí)要旋轉(zhuǎn)鏡體，用導(dǎo)管挑起管口上唇或側(cè)邊，使管腔暴露，緩慢插管。②在入鏡過程中，必須看清引導(dǎo)物及輸尿管管腔，遇有輸尿管收縮要暫停操作，不可強(qiáng)力插管，避免假道形成。③注意調(diào)整鏡體與輸尿管解剖走行一致。④兒童膀胱容量小，切勿注水太多，以免引起膀胱穿孔。同時(shí)膀胱空間太大容易引起結(jié)石跳動(dòng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行。⑤術(shù)后常規(guī)放置雙J管，避免黏膜水腫引起的繼發(fā)性梗阻、尿路狹窄等并發(fā)癥，有利于輸尿管膀胱壁間段損傷的修復(fù)。

綜上所述，治療小兒輸尿管結(jié)石應(yīng)根據(jù)具體情況選擇治療方案，對(duì)于上段結(jié)石ESWL效果更佳，對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，應(yīng)采用URSL治療。

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