郝瑞瑞 王海燕 羅 佳 姜春燕

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心，北京 100050

發(fā)熱是機體對于各種刺激性因素做出的一個非特異性反應(yīng)，對于經(jīng)過檢查在一段時間內(nèi)仍不能明確病因的發(fā)熱，被定義為原因不明發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）。FUO是內(nèi)科常見的疑難雜癥之一，也是老年就診的常見原因，患者常因高熱不退，導致一般狀況差，多器官受累，本研究通過對2008年1月～2010年12月我院FUO老年患者104例的臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查進行總結(jié)分析，探討老年FUO的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療的特征，從而進一步指導老年FUO的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年1月～2010年12月于我院醫(yī)療保健中心進行診斷和治療的104例老年患者納入研究，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，均符合FUO診斷標準，即連續(xù)發(fā)熱2～3個星期以上，體溫38.5℃以上，經(jīng)過詳細詢問病史、查體、血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)及其他一些相關(guān)檢查仍不能明確診斷者。其中，男62例，年齡 61～93歲，平均（79.6±10.6）歲；女 42例，年齡 66～91歲，平均（81.8±9.7）歲。

1.2 確診方法

常規(guī)實驗室檢查或細菌培養(yǎng)明確病因者37例，占35.6%；病理檢查（淋巴結(jié)或扁桃體活檢、胃黏膜、腸黏膜等組織）17例，占16.3%；骨髓穿刺及腰穿9例，占8.7%；影像學檢查（US、SCT、MRI、單光子發(fā)射計算機斷層、正電子發(fā)射計算機斷層/CT）11例，占10.6%；通過臨床資料分析、試驗性治療診斷14例，占13.5%。88例患者找到發(fā)熱的原因，占84.6%。不能明確發(fā)熱原因的16例，占15.4%。

1.3 觀察指標

對104例FUO患者的病因、發(fā)熱持續(xù)時間及白細胞計數(shù)等指標進行分析并比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.5統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析

將FUO的病因分為感染、腫瘤性疾病 、風濕免疫病、其他原因以及不明原因5大類，分別占52.0%（54/104）、6.7%（7/104）、18.3%（19/104）、7.7%（8/104）、15.4%（16/104）。 感染性疾病所占比例顯著多于其他疾病（P<0.05）。感染性疾病中以細菌感染（72.2%）為主（P<0.05）。見表1。

2.2 熱程分析

發(fā)熱熱程以月為單位，發(fā)熱持續(xù)時間越長，發(fā)病例數(shù)越少，共分為 1、2、3、4、6、12 個月 6 組統(tǒng)計，分別為 66 例（63.5%）、17 例（16.3%）、11 例（10.6%）、7 例（6.7%）、2 例（1.9%）、1 例（0.9%）。熱程在1個月以內(nèi)的患者比例顯著多于其他各組（P<0.01），詳見表2。其中，感染性疾病54例患者，44例發(fā)熱熱程在1個月內(nèi)，占81.5%（44/54）。

表1 104例發(fā)熱原因待查患者病因分類（例）

表2 104例患者發(fā)熱熱程情況

2.3 不同病種白細胞計數(shù)比較

將白細胞計數(shù)分為＜4×109/L 組、（4～10）×109/L 組、（11～16）×109/L 組、＞16×109/L 組， 其中，＜4×109/L 組共 26 例，占25.0%，詳見表3。

3 討論

FUO是國外學者于1961年提出的臨床概念，定義為發(fā)熱持續(xù)時間超過3周，體溫多次大于38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細致檢查但仍未能確診者[1-5]。該定義排除了常見原因引起的發(fā)熱。部分研究人員認為，不明原因發(fā)熱的定義應(yīng)該更加全面，應(yīng)加入近年新出現(xiàn)疾病引起的FUO，比如人免疫缺陷病毒（HIV）引起的自身免疫缺陷?。ˋIDS）及FUO，以及中性粒細胞減少引起的FUO。因此，近年臨床上比較廣泛應(yīng)用的FUO診斷分型標準分為4種：經(jīng)典的FUO（包括符合舊的FUO標準的患者）、醫(yī)源性FUO、風濕免疫疾病性FUO、HIV引起的FUO。各種FUO的癥狀、體征、發(fā)熱持續(xù)時間不同，鑒別診斷、影像學檢查方法、診斷程序和治療也不完全相同，特別是老年FUO。國內(nèi)現(xiàn)在認可的FUO診斷標準是1998年全國發(fā)熱性疾病學術(shù)會議上制訂的標準，根據(jù)該標準FUO的概念是：持續(xù)發(fā)熱2～3周以上，體溫高于38.5℃，經(jīng)詳細的追問病史、查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)等常規(guī)實驗室檢查和影像學檢查仍不能明確發(fā)熱病因者，即可診斷為FUO。但近年來也有研究人員提出體溫高于37.5℃，發(fā)熱時間持續(xù)時間超過2周也應(yīng)歸入FUO的范圍。截至目前，大多數(shù)學者、臨床醫(yī)生仍然認為國外經(jīng)典的FUO定義更加合理、科學，因此，其在臨床診斷和治療中的應(yīng)用越來越廣泛[6-9]。

表3 104例患者白細胞計數(shù)情況（例）

大部分FUO患者經(jīng)過詳細的詢問病史、查體、實驗室常規(guī)檢查、影像學檢查后，找到FUO的病因并不困難，可疑部位行超聲、平掃和增強CT以及MRI檢查，必要時骨髓穿刺和淋巴結(jié)、軟組織的病理活檢均是診斷FUO病因的主要手段。少數(shù)患者需行核醫(yī)學SPECT全身骨顯像、白細胞顯像或18F-FDG PET/CT、腹腔鏡、胸腔鏡取活檢、手術(shù)等來進一步查找FUO病因。然而國內(nèi)外報道8%～15%的患者經(jīng)過所有的檢查或手段后仍不能找到確切的FUO的病因，本研究15.4%的病例不能明確診斷，與既往的報道相符[10]。

本研究顯示，F(xiàn)UO為首發(fā)臨床表現(xiàn)入住我科的老年患者，感染性疾病居首位，占52.0%，與既往的報道相一致[11]，因此，在臨床診療中，對于老年FUO患者，首先要考慮或排除感染性疾病。在感染性疾病中，呼吸系統(tǒng)感染15例，占總細胞感染的38.5%。呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境相通，肺具有廣泛的呼吸面積，有物理、化學、免疫防御功能，但老年人各種防御功能下降，會厭功能障礙引起誤吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起咳嗽反射消失、鼻黏膜黏液-纖毛運輸系統(tǒng)功能減退，均成為呼吸系統(tǒng)感染的基礎(chǔ)條件，故對于老年FUO患者，進行胸部X線篩選呼吸系統(tǒng)感染尤為必要。一旦確定FUO的診斷，即應(yīng)積極尋找病因。引起FUO的原因很多，可達200余種。按照引起FUO的原因可以歸類為4種：感染性FUO、惡性病變性FUO、風濕免疫性FUO和其他原因FUO。然而由于FUO的臨床癥狀、體征常無特征性，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血清學檢查以及影像學檢查也無特征性表現(xiàn)，因此，老年FUO的診治是多年來臨床工作中一個很難解決的問題。在尋找FUO的病因時，應(yīng)從每一個細節(jié)做起，包括詳細的病史詢問、細心的查體、認真分析實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果，這對于明確老年FUO的病因非常重要。本研究顯示，84.6%的患者最終找到FUO原因，而15.4%的患者未能找到FUO的原因；感染性疾病引起的FUO最為常見，其中細菌感染引起的FUO是最常見因素，約占感染性因素的72.2%（約38.5%的患者是細菌引起肺部感染），病毒感染引起的不明原因發(fā)熱并不常見，占4.8%；惡性腫瘤引起的FUO約占6.7%，而風濕免疫性疾病引起的FUO約占18.3%，這種比例關(guān)系與既往研究結(jié)果相似[12]。隨著年齡增加，機體免疫功能逐漸減低，感染時容易出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官受累的表現(xiàn)，因此臨床癥狀、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及其他實驗室檢查、影像學檢查經(jīng)常不典型，但感染性疾病仍是老年FUO最常見的原因。臨床工作中遇到老年FUO患者應(yīng)逐一排除這些可能的原因。

從發(fā)熱持續(xù)時間來看，本研究中63.5%的老年FUO發(fā)熱持續(xù)時間在1個月以內(nèi)，且大多是感染性疾病引起的FUO。本研究中25.0%的老年FUO患者血常規(guī)示白細胞計數(shù)減低，多為風濕免疫性疾病和惡性腫瘤引起；32例老年FUO患者白細胞計數(shù)正常，多為感染性疾病、惡性腫瘤和風濕免疫性疾病引起；46例老年FUO患者白細胞計數(shù)增高，其中，36例白細胞計數(shù)為（10～16）×109/L，10 例白細胞計數(shù)高于 16×109/L，在這些患者中，感染性疾病仍然是最常見的原因，該結(jié)果與既往的相關(guān)FUO的報道結(jié)果相一致[13-18]。

綜上所述，感染仍然是老年人FUO的主要原因，詳細詢問病史、查體及常規(guī)實驗室檢查對病因診斷尤為重要，早期、合理應(yīng)用影像學檢查及必要的侵入性檢查對疾病的診斷具有一定的指導意義。

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