陳巧紅 葛 勤 陳珊珊

廣東省深圳市鹽田區(qū)鹽港醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518083

在早產(chǎn)兒和新生兒期，細(xì)菌感染是引起嬰兒死亡的主要原因。目前各大醫(yī)院采用的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白 A、降鈣素原（procalcitonin，PCT）以及 TNF-α、IL-6 等是輔助診斷新生兒細(xì)菌感染（neonatal bacterial infection，NBI）的重要指標(biāo)[1]。為了增加對(duì)NBI的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)經(jīng)常被采用。CRP是最早用來(lái)輔助診斷NBI的標(biāo)記物之一，和其他指標(biāo)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、未成熟與總中性粒細(xì)胞）相比，CRP具有更大的參考價(jià)值。除此之外，IL-6和IL-8也常被采用[2-3]。PCT是近年研究非常熱門的生物學(xué)標(biāo)記物，僅需獲取0.3 mL血液即可檢測(cè)，因此非常適用于新生兒。有研究顯示，新生兒出生18～30 h和非感染的早產(chǎn)兒體內(nèi)PCT均增高，在分娩后48 h內(nèi)，PCT均處于動(dòng)態(tài)變化當(dāng)中，且與感染與否無(wú)關(guān)[4-5]，此后，嬰兒體內(nèi)PCT水平趨于恒定[6-7]。PCT在診斷NBI中的價(jià)值依然存在爭(zhēng)議，因此，本研究旨在探討常規(guī)檢測(cè)CRP和IL-6后聯(lián)合PCT能否進(jìn)一步提高對(duì)NBI的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2009年12月我院兒科收治的出生后4 d疑為細(xì)菌感染的新生兒108例為研究對(duì)象?；純壕胁煌潭鹊呐R床癥狀或體征，如體溫異常（肛溫＜36.5℃或＞38℃）、喂養(yǎng)不耐受（嘔吐或胃殘留量 ＞20%喂養(yǎng)總體積）、心血管功能異常（如心率＜80次/min、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管充盈＞2 s、動(dòng)脈壓過(guò)低）、呼吸功能障礙（新發(fā)或加重的窒息或氣促和/或需氧量增加）等。本研究開展之前與患兒家屬簽署知情同意書，所有操作均符合我市相關(guān)部門倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)內(nèi)容 所有疑為NBI的患兒，均密切觀察其臨床癥狀和體征，并及時(shí)獲取血液標(biāo)本用于PCT、CRP和IL-6檢測(cè)以及細(xì)菌培養(yǎng)。NBI的確診根據(jù)血液、腦脊液、尿液、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)或影像學(xué)檢查加以證實(shí)。血液、腦脊液、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性判定為細(xì)菌感染。

1.2.2 PCT、CRP和 IL-6檢測(cè) PCT檢測(cè)操作按照德國(guó)BRAHMS公司提供的酶聯(lián)免疫法定量試劑盒操作進(jìn)行，檢測(cè)下限為 0.09 μg/L，＜ 0.46 μg/L 的變異系數(shù)＜ 5.5%，＜ 0.25 μg/L的變異系數(shù)＜7.5%。CRP定量檢測(cè)采用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法在全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定，試劑購(gòu)自寧波美康生物科技有限公司，檢測(cè)下限為1.1 mg/L。IL-6采用ELISA檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自加拿大YES生物技術(shù)有限公司，按照試劑盒操作流程由專人完成檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，CRP、PCT和IL-6等指標(biāo)采用中位數(shù)（M）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，計(jì)算CRP、IL-6、PCT以及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV），陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV），并根據(jù)接受者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計(jì)算 PCT 的臨界值。

2 結(jié)果

2.1 患兒各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)情況

108例可疑患兒當(dāng)中，最終確診NBI 38例，非感染患兒70例。各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)如表1所示，NBI患兒與未感染患兒相比，CRP、IL-6和PCT水平顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

表1 NBI患兒與非感染患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)情況（M）

2.2 各指標(biāo)敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值情況

單獨(dú)PCT檢測(cè)的敏感性和特異性分別為80.1%和74.8%，PPV為64.2%，NPV為88.5%，其敏感性高于單獨(dú)CRP和IL-6檢測(cè)，但特異性較低。CRP聯(lián)合IL-6檢測(cè)敏感性為91.7%，特異性為79.9%，PPV為70.8%，NPV為 93.9%，而PCT、CRP和IL-6三者對(duì)NBI的敏感性為98.5%，特異性為66.7%，PPV和NPV分別為58.5%和98.8%。見(jiàn)表2。

表2 各標(biāo)記物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)NBI的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值情況（%）

2.3 PCT的接受者工作特征曲線分析

根據(jù)ROC顯示，當(dāng)PCT達(dá)到最高敏感性和特異性時(shí)，其臨界值為0.84 μg/L；根據(jù)此臨界值，得出敏感性為98.2%，特異性為66.4%，PPV為61.0%，NPV為98.6%。

3 討論

在診斷NBI時(shí)，呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩是兩個(gè)重要的臨床診斷指標(biāo)，但在部分非感染患兒當(dāng)中，也具有類似的敏感性。因此，這種非特異性臨床癥狀的出現(xiàn)，很難判斷新生兒是否感染。PCT在診斷NBI時(shí)的應(yīng)用價(jià)值一直存在爭(zhēng)議，這主要是由于在新生兒出生后3 d內(nèi)其生理性變異很大[4-5]。因此，為了避免干擾，本研究選擇了出生4 d后新生兒為研究對(duì)象。本研究旨在探討對(duì)NBI而言，除了IL-6和CRP之外，額外的PCT檢測(cè)能否進(jìn)一步提高NBI感染診斷的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IL-6、CRP和PCT聯(lián)合檢測(cè)后，對(duì)NBI檢測(cè)的敏感性和NPV幾乎接近100%。

迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)理想的感染性標(biāo)記物具有足夠的敏感性和特異性來(lái)指導(dǎo)兒科醫(yī)生使用抗生素。但從本文研究結(jié)果來(lái)看，聯(lián)合檢測(cè)PCT、IL-6和CRP可能具有重要的指導(dǎo)意義。PCT、IL-6和CRP的動(dòng)力學(xué)不同，與CRP相比，PCT出現(xiàn)更早、更快，但比IL-6出現(xiàn)晚，峰值更寬，消退更慢。事實(shí)上，聯(lián)合檢測(cè)PCT后，對(duì)NBI的診斷敏感性從91.7%增加到98.5%，NPV從93.9%增加到98.8%。對(duì)于新生兒而言，尤其是早產(chǎn)兒，往往是細(xì)菌感染的高發(fā)人群，因此聯(lián)合PCT后，敏感性的增高對(duì)及時(shí)治療感染患兒具有重要意義。PCT聯(lián)合CRP和IL-6檢測(cè)后，NPV也進(jìn)一步增高，因此有利于及時(shí)停止經(jīng)驗(yàn)性治療所使用的抗生素，這對(duì)于新生兒而言具有非常重要的意義，因?yàn)橛醒芯匡@示隨著抗生素使用時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。另一方面，與IL-6和CRP相比，聯(lián)合PCT檢測(cè)特異性和PPV有所降低，因此，對(duì)于為了降低耐藥菌的出現(xiàn)而停止使用抗生素的行為，本研究并無(wú)指導(dǎo)意義。但對(duì)于新生兒高危人群和那些為了追求高敏感性而非特異性，且緊急情況的疾病而言，可能仍有一定的價(jià)值。

診斷NBI的另一個(gè)重要方面是定義指標(biāo)的臨界值。臨界值的定義直接影響到指標(biāo)的敏感性、特異性、NPV以及PPV。有報(bào)道顯示，正常情況下PCT臨界值在0.5～1.0 μg/L之間，但也有研究顯示將其定義為2.0 μg/L或7.0 μg/L[8-9]。在本研究的最初，筆者將PCT臨界值定義為0.7 μg/L，但在計(jì)算PCT最高敏感性和特異性時(shí)，其閾值為0.85 μg/L。因此，在臨床工作時(shí)，必須根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整PCT臨界值以防止NBI的漏診。

綜上所述，在檢測(cè)CRP和IL-6的基礎(chǔ)上，另外對(duì)PCT的濃度加以檢測(cè)，是早期診斷NBI的有益補(bǔ)充。由于三者聯(lián)合檢測(cè)的敏感性接近100%，因此，在高危新生兒人群中，對(duì)避免假陰性的診斷具有重要意義。此外，高NPV也能為臨床醫(yī)生停止使用抗生素提供參考。

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