張小兵

河北省霸州市廊坊四院骨一科，河北霸州 067500

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15 cm以內(nèi)的骨折，約占股骨骨折的4%，?？梢疠^多并發(fā)癥，致殘率高，是最難治的骨折之一[1]。股骨遠(yuǎn)端骨折治療過程中的兩個(gè)重要問題是復(fù)位困難和難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，如果治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良、骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。近年來微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）在治療股骨遠(yuǎn)端骨折中發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究旨在通過比較微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)與傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果，探討微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年5月～2011年8月收治的90例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，均為閉合新鮮單一骨折，排除陳舊性骨折、病理性骨折以及多發(fā)、開放性骨折等。90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組和解剖鋼板內(nèi)固定組，每組45例。微創(chuàng)組45例患者，男 27例，女 18 例；年齡 19～61 歲，平均（37.8±6.9）歲；按 AO/OTA 骨折分型[3]：A2型 3例，A3型 8例，C2型19例，C3型15例。解剖鋼板內(nèi)固定組45例患者，男29例，女17例；年齡 18～62 歲，平均（38.2±5.7）歲；AO/OTA 骨折分型：A2型2例，A3型9例，C2型20例，C3型14例。所有患者均未發(fā)生重要神經(jīng)、血管損傷，術(shù)前均行X線檢查確診。兩組患者年齡、性別比、骨折分型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者行連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，牽引床復(fù)位，在C形臂X線機(jī)下檢查確認(rèn)復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾后，于膝外側(cè)作一約15 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、側(cè)副韌帶至股骨髁，用6.5 mm松質(zhì)骨螺釘行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位和固定，C形臂X線機(jī)下確定復(fù)位滿意后，根據(jù)股骨的長度選擇合適的LISS鋼板，連接瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器，將LISS鋼板沿骨膜與股外側(cè)肌插入，C形臂X線機(jī)下確定鋼板位置滿意后克氏針臨時(shí)固定，然后以鎖釘固定。被動(dòng)活動(dòng)股骨下端及膝關(guān)節(jié)，保證活動(dòng)良好后沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。其中6例缺損區(qū)行自體髂骨植骨。

1.2.2 解剖鋼板內(nèi)固定組 患者麻醉及體位同微創(chuàng)組。關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折分別采用髕旁前外側(cè)切口和膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，C形臂X線機(jī)下復(fù)位髁間骨折和髁上骨折，并進(jìn)行固定，穩(wěn)定骨折后預(yù)彎解剖鋼板，貼于股骨外髁及股骨遠(yuǎn)端，然后依次打入螺釘。固定完成后充分活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確定固定可靠后行X線觀察復(fù)位及固定情況，沖洗傷口后放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。其中36例行自體髂骨植骨。

1.3 術(shù)后處理

全部患者術(shù)后24 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，無需外固定，術(shù)后48 h拔出引流管，于術(shù)后3 d（微創(chuàng)組）及1周（解剖鋼板內(nèi)固定組）在CPM機(jī)上行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)伸屈鍛煉，術(shù)后3周開始下地活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；②術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查X線觀察兩組骨折愈合情況，術(shù)后12個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及臨床療效[5]：優(yōu)≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分，以優(yōu)+良計(jì)算優(yōu)良率；③觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間較解剖鋼板內(nèi)固定組短，術(shù)中出血量亦較解剖鋼板內(nèi)固定組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、0.01）。微創(chuàng)組患者術(shù)中行自體髂骨植骨者較解剖鋼板內(nèi)固定組少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后骨折愈合及功能恢復(fù)情況

微創(chuàng)組骨折愈合時(shí)間稍短于解剖鋼板內(nèi)固定組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，微創(chuàng)組HSS評(píng)分顯著高于解剖鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月臨床療效評(píng)價(jià)顯示，微創(chuàng)組優(yōu)良率顯著高于解剖鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間（d） HSS評(píng)分（分）微創(chuàng)組解剖鋼板內(nèi)固定組t值P值45 45 109.2±2.7 116.4±3.2 1.16＞0.05 86.5±2.3 72.9±3.5 2.99＜0.05

表3 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

微創(chuàng)組共有5例（11.11%）發(fā)生并發(fā)癥，其中3例發(fā)生不同程度的肢體腫脹，2例發(fā)生鋼板取出困難。解剖鋼板內(nèi)固定組患者共12例（26.67%）發(fā)生并發(fā)癥，其中4例發(fā)生血腫，3例發(fā)生內(nèi)置物斷裂，2例發(fā)生深靜脈血栓形成，2例發(fā)生對(duì)位丟失，1例發(fā)生鋼板取出困難。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.60，P ＜ 0.05）。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損傷所致，骨折多為粉碎性，多可嵌壓皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨引起骨缺損，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有較大影響。股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的目的是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)力線，穩(wěn)定地固定股骨髁于股骨干上[6]，以達(dá)到早期康復(fù)。LISS是由AO開發(fā)的基于微創(chuàng)外科的原則，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng)。LISS使用體外螺釘孔瞄準(zhǔn)器，可將手術(shù)對(duì)軟組織的損傷降到最低，而且具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。LISS主要適用于股骨遠(yuǎn)端骨折的固定，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。LISS作為一種微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織的血運(yùn)影響較小，失血量小，功能恢復(fù)也較快。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行LISS治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者較解剖鋼板內(nèi)固定所需手術(shù)時(shí)間短（t=2.88，P＜0.05），術(shù)中出血量也少（t=6.73，P ＜ 0.01）。

采用LISS治療股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，由于最大程度地保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，通常不需植骨也能達(dá)到較快愈合[7-9]。Mueller等[10]分析LISS與解剖型鋼板的生物力學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)LISS在抗旋轉(zhuǎn)能力上明顯強(qiáng)于鋼板。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)中行自體髂骨植骨者較解剖鋼板內(nèi)固定組少（χ2=11.40，P＜0.01），與周琦石等[11]的報(bào)道結(jié)果一致。骨折愈合評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.16，P＞0.05），但術(shù)后12個(gè)月微創(chuàng)組HSS評(píng)分顯著高于解剖鋼板內(nèi)固定組（t=2.99，P＜0.05），其療效優(yōu)良率亦顯著高于解剖鋼板內(nèi)固定組（χ2=5.20，P ＜ 0.05），與熊建義等[12]的結(jié)果基本一致，說明LISS與解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折愈合時(shí)間相差無幾，但LISS的臨床療效更好，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

LISS能夠減少治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中微創(chuàng)組不良反應(yīng)發(fā)生率（11.11%）較解剖鋼板內(nèi)固定組（26.67%）低（χ2=7.60，P ＜ 0.05），且微創(chuàng)組無一例出現(xiàn)內(nèi)置物斷裂，而解剖鋼板內(nèi)固定組則有2例發(fā)生內(nèi)置物斷裂，是由于LISS作用在接骨板上的應(yīng)力被每一枚螺釘分散，因此不容易出現(xiàn)鋼板或螺釘斷裂。微創(chuàng)組2例發(fā)生鋼板取出困難，其可能原因是擰入過緊，暴力擰入導(dǎo)致螺紋受到破壞，以及鎖釘帽受到磨損。然而由于采用LISS治療股骨遠(yuǎn)端骨折價(jià)格昂貴，使其應(yīng)用受到一定的限制。

綜上所述，微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)損傷小、出血少、臨床療效顯著及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。

[1]林昂如，高道海，胡罷生，等.股骨遠(yuǎn)端骨折雙板固定的生物力學(xué)研究[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22（2）：148-150.

[2]Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system（LISS） in the treatment of distal femoral fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70（2）：74-82.

[3]孫然，張英澤，于昆侖，等.膝關(guān)節(jié)多發(fā)骨折AO分型構(gòu)成特點(diǎn)及與臨床治療關(guān)系的研究[J].中國矯形外科雜志，2010，17（12）：969-972.

[4]李衡，張世強(qiáng)，李一鵬，等.微創(chuàng)閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].河北醫(yī)藥，2008，30（8）：1141-1142.

[5]鐘遠(yuǎn)鳴，米琨，賀啟榮，等.中藥熏洗與股四頭肌功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中國臨床康復(fù)，2006，10（43）：43-45.

[6]張小路.LISS-DF與CBP治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床分析[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2010.

[7]盧小兵.股骨遠(yuǎn)端骨折四種內(nèi)固定器的生物力學(xué)比較及其臨床應(yīng)用研究[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2004.

[8]貝朝涌，王銳英，唐際存，等.股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23（9）：1053-1057.

[9]Forster MC，Komarsamy B，Davison JN.Distal femoral fractures：a review of fixation methods[J].Injury，2006，37（2）：97-108.

[10]Mueller CA，Eingartner C，Schreitmueller E，et al.Parmary stability of various of forms of osteosynthesis of treatment of fracture of the proximal tibia[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87（3）：426-429.

[11]周琦石，黃楓，黃學(xué)員，等.微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（2）：114-117.

[12]熊建義，王大平，肖建德，等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端粉碎性骨折的應(yīng)用 [J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（7）：702-705.