魯 娟 王建紅 方 蓉

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100037

血液透析是終末期腎功能衰竭患者的主要治療方法，是延長(zhǎng)患者生命的有效措施。因此，對(duì)于血液透析患者來(lái)說(shuō)，建立有效的、能反復(fù)應(yīng)用的血管通路是其維持生命的基本保證。深靜脈置管建立血液通路具有簡(jiǎn)便、快捷的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭、慢性腎衰內(nèi)瘺成熟前、各種類型中毒搶救等血液透析治療[1]。在臨床使用中，如何加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，減少導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生以延長(zhǎng)使用時(shí)間是臨床上的實(shí)際問(wèn)題。透析結(jié)束時(shí)，常規(guī)使用肝素鈉生理鹽水溶液進(jìn)行封管以防止血栓形成，但目前對(duì)于肝素封管液的濃度并未統(tǒng)一。為了進(jìn)一步探討肝素封管液的適宜濃度及封管的護(hù)理方法，本文通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，觀察不同封管液對(duì)血液透析患者深靜脈置管的留置時(shí)間、堵管及血流量不足發(fā)生率的影響及護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2008年5月我院接受深靜脈置管的血液透析患者60例，其中，男38例，女22例，年齡26～80歲，平均（46.5±4.5）歲。60例血液透析患者原發(fā)病分別為，慢性腎炎28例，糖尿病腎病11例，藥物性腎損害4例，高血壓腎損害10例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，對(duì)囊腎2例。60例患者在建立血管通路置管前凝血功能均正常。按照隨機(jī)對(duì)照原則，將60例患者分成對(duì)照組和觀察組各30例，兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 封管方法

兩組患者均使用美國(guó)ARROW公司的雙腔導(dǎo)管。①置管：置管前常規(guī)消毒、鋪巾，患者采用2%利多卡因局部麻醉，選擇頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)，置入雙腔管，置管成功后縫合固定，無(wú)菌敷料覆蓋。②上機(jī)：觀察局部無(wú)出血情況，將血透置管各腔內(nèi)的液體采用5 mL注射器回抽，并用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_洗兩腔，即可連接透析管道開(kāi)始透析。透析頻度根據(jù)患者的病情設(shè)定，一般為1周2～3次。③封管：60例患者在血液透析結(jié)束時(shí)均分別自血透導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端快速脈沖式推入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，以徹底沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液。然后分別向?qū)Ч軇?dòng)、靜脈腔內(nèi)正壓注入相應(yīng)濃度的肝素。其中，對(duì)照組用含肝素鈉10 000 U的0.9%氯化鈉溶液2.7 mL封管。觀察組用純肝素鈉封管，由導(dǎo)管動(dòng)脈端注入1.3 mL，靜脈端注入1.4 mL。封管后關(guān)閉導(dǎo)管夾，用一次性肝素帽封閉管口，導(dǎo)管外用紗布包裹，妥善固定。

1.3 護(hù)理

兩組患者深靜脈置管期間均給予相應(yīng)的護(hù)理措施，具體方法為：

1.3.1 深靜脈置管時(shí)的護(hù)理 做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除患者緊張情緒，配合治療。充分了解患者的一般情況，如心率、血壓、有無(wú)出血傾向等。置管過(guò)程中詢問(wèn)患者感受，密切觀察生命體征，確?；颊甙踩?。置管后注意觀察創(chuàng)口有無(wú)滲血、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.3.2 透析期間導(dǎo)管的護(hù)理 ①換藥：每次透析時(shí)用0.5%碘伏嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，更換無(wú)菌敷料，選擇透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，有研究表明透明敷料比棉質(zhì)敷料更易導(dǎo)致感染[2]。當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、變形時(shí)應(yīng)立即更換并妥善固定。②導(dǎo)管使用：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管口及周圍，用5 mL注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)保留的封管液及部分殘血，再注入首劑肝素，連接血路管開(kāi)始透析治療。治療結(jié)束時(shí)按上述方法封管，迅速關(guān)閉導(dǎo)管夾，使管腔內(nèi)保持一定的壓力，防止血液進(jìn)入導(dǎo)管。

1.3.3 常見(jiàn)并發(fā)癥的處理 ①導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管內(nèi)形成血栓，與導(dǎo)管內(nèi)肝素濃度不夠、導(dǎo)管使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。當(dāng)抽吸導(dǎo)管不通暢時(shí)，可更換20 mL注射器，以加大吸力抽出血栓。如出現(xiàn)導(dǎo)管血栓堵塞，多為導(dǎo)管側(cè)孔血栓或蛋白鞘膜形成，嚴(yán)禁用生理鹽水正壓推注，以防血栓進(jìn)入血液循環(huán)造成栓塞，應(yīng)采用尿激酶溶栓處理[3]，可用尿激酶5～10萬(wàn)U加生理鹽水2～3 mL導(dǎo)管內(nèi)溶栓，邊回抽空氣邊注入液體，保留15～20 min后再回抽被溶解的血凝塊，可恢復(fù)導(dǎo)管功能。②血流量不足：透析過(guò)程中出現(xiàn)血流量小于150 mL/min即為血流量不足。首次使用時(shí)出現(xiàn)是由于導(dǎo)管刺激血管壁造成血管痙攣所致，可先以低血流量透析，然后逐漸加大血流量[4]。導(dǎo)管非首次使用且無(wú)打折及受壓，仍出現(xiàn)血流量不足，可能是導(dǎo)管尖端緊貼于血管壁上，多與患者頭頸部移動(dòng)、咳嗽等牽拉導(dǎo)管及連續(xù)的負(fù)壓吸引有關(guān)[5]?？筛淖儗?dǎo)管位置，使其不再貼壁，也可短時(shí)交換導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端改善血流量。③感染：由于造成深靜脈置管感染的病原菌主要來(lái)自皮膚、導(dǎo)管口等處[6]，因此，嚴(yán)格無(wú)菌操作及正確的使用方法是防止導(dǎo)管感染的關(guān)鍵。透析時(shí)常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，更換敷料，一旦懷疑導(dǎo)管發(fā)生感染應(yīng)停止使用，進(jìn)行血液和（或）分泌物病原學(xué)培養(yǎng)，如結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)選用抗生素治療，無(wú)效者應(yīng)拔除導(dǎo)管，另選擇穿刺點(diǎn)重新置管，以維持透析治療。

1.3.4 健康宣教 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管局部清潔干燥。血液透析患者深靜脈置管不宜另做它用，如抽血、輸液等，以防堵塞。

1.4 觀察指標(biāo)

①深靜脈置管的留置時(shí)間，即血液透析治療正常血流量的中心靜脈血透導(dǎo)管的留置最長(zhǎng)天數(shù)；②出血情況，包括穿刺局部的滲血和其他部位出血情況；③堵管情況，即血透導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端管腔內(nèi)出現(xiàn)凝血，血液透析前反復(fù)抽吸血流不暢；④血流量不足發(fā)生情況，即透析血流量小于100 mL/min。⑤凝血功能，血液透析患者在封管結(jié)束后，采上肢外周靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（Fib）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組所得數(shù)據(jù)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率顯示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組封管效果比較

對(duì)照組30例發(fā)生導(dǎo)管堵塞6例，血流量不足6例；觀察組30例發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例，血流量不足1例，兩組比較，觀察組明顯低于明對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生導(dǎo)管感染。在導(dǎo)管留置時(shí)間上，觀察組平均保留（37.67±14.37）d，長(zhǎng)于對(duì)照組的（21.96±16.32）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。置管處滲血發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組封管效果比較

2.2 兩組凝血功能比較

兩組患者在封管結(jié)束后檢測(cè)的凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原等凝血指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 凝血酶原時(shí)間（s）凝血酶時(shí)間（s）活化部分凝血酶時(shí)間（s）纖維蛋白原（g/L）對(duì)照組觀察組t值P值30 30 13.56±1.12 14.18±1.08 1.602＞0.05 15.69±2.18 15.79±2.39 0.489＞0.05 38.46±2.51 39.17±2.43 1.451＞0.05 3.17±0.28 3.22±0.31 0.687＞0.05

3 討論

建立并維護(hù)好血管通路是血液透析是否成功的關(guān)鍵，也是維持血液透析患者生命的重要保證。采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管是為血液透析患者建立血管通路的主要方法，但是如血管通路不暢，引起其他并發(fā)癥可導(dǎo)致導(dǎo)管留置壽命減少，從而使血液透析無(wú)法順利，影響患者的治療。其中，深靜脈留置導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失的主要原因之一，其可能與導(dǎo)管腔內(nèi)血液殘留形成血栓有關(guān)。臨床上一般采用肝素進(jìn)行封管，是血液透析中最常用的抗凝方法。肝素具有較強(qiáng)的抗凝作用，可以干擾凝血過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮抗凝血活性。其價(jià)格便宜，方法簡(jiǎn)單且臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，因此，其作為封管液被廣泛用于血液透析患者。但是，對(duì)于采用何種濃度的肝素進(jìn)行封管，各家學(xué)者意見(jiàn)不一。本文觀察組患者采取純肝素封管，研究結(jié)果顯示，純肝素封管方法使導(dǎo)管血栓形成堵塞的現(xiàn)象明顯減少，因純肝素可對(duì)管腔內(nèi)的殘留血液有較強(qiáng)的抗凝作用，降低了血栓形成的發(fā)生率。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，包括深靜脈置管時(shí)的護(hù)理、透析期間導(dǎo)管的護(hù)理，以及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理，并進(jìn)行健康宣教，對(duì)于防止并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間起到了重要作用。同時(shí)由于血透管腔內(nèi)殘留的血液減少，使細(xì)菌缺少了生長(zhǎng)繁殖的基質(zhì)，而純肝素封管避免了頻繁的封管操作，進(jìn)而減少了動(dòng)、靜脈端借口打開(kāi)的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了管路的密閉性，從而使感染的機(jī)會(huì)降低，顯著降低了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

有研究報(bào)道，采用肝素封管可能導(dǎo)致出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。其原因可能是封管液量過(guò)少，導(dǎo)致導(dǎo)管頭端至開(kāi)口處可能出現(xiàn)無(wú)肝素充填的現(xiàn)象，如果血液逆流，就有可能在頭端形成血栓，導(dǎo)致血管血流不暢甚至堵塞；而如果封管液量過(guò)多，可使過(guò)多的肝素進(jìn)入血循環(huán)，從而引起出血相關(guān)并發(fā)癥。因此，掌握適宜的封管液量是避免出血相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究中，觀察組采用純肝素鈉封管，由導(dǎo)管動(dòng)脈端注入1.3 mL，靜脈端注入 1.4 mL，與對(duì)照組采用含肝素鈉10 000 U的0.9%氯化鈉溶液2.7 mL封管相比，兩組患者的凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原等凝血指標(biāo)無(wú)明顯差異，說(shuō)明不同濃度的肝素封管對(duì)患者的血液凝血指標(biāo)無(wú)明顯的不良影響，表明純肝素封管未增加血液透析患者出血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)血液透析患者采用純肝素作為深靜脈留置導(dǎo)管封管液，同時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用的時(shí)間，降低導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且不增加出血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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