唐學(xué)軍

解放軍第四五七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢 430012

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）又稱急性一氧化碳中毒后續(xù)癥、后發(fā)癥、續(xù)發(fā)癥等，是指急性一氧化碳中毒患者神志清醒后，經(jīng)過一段假愈期，突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。該病發(fā)病機制較為復(fù)雜，可能與微栓、免疫應(yīng)答、氧化應(yīng)激等有關(guān)[2]。其臨床表現(xiàn)包括智障、錐體外系功能障礙、精神癥狀、局灶性神經(jīng)功能缺損等[3]。該病嚴重危害了人類的健康及生活質(zhì)量，受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。本研究采用納洛酮、依達拉奉與高壓氧聯(lián)用法治療DEACMP，取得良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

182例來自我院神經(jīng)內(nèi)科2006年1月～2001年12月住院病例。入選病例均符合WHO1999年DEACMP的診斷標準[4]。所有患者隨機分為治療組和對照組。治療組91例，男48例，女 43 例，年齡 18～69 歲，平均（43.7±7.2）歲，昏迷 3.3～46.5 h，清醒后距發(fā)生DEACMP的時間為3.2～18.6 d；對照組91例，男 45 例，女 46 例，年齡 19～66 歲，平均（42.3±8.8）歲，昏迷時間2.8～43.9 h，清醒后距發(fā)生DEACMP的時間為3.4～17.9 d。兩組患者性別、年齡、構(gòu)成比、昏迷時間、清醒后距發(fā)生DEACMP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：患者行高壓氧、腦復(fù)新與納洛酮治療。高壓氧10 d為1個療程，共1～5個療程。腦復(fù)新（生產(chǎn)廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司閔行制藥廠，批號為971002），藥量為每日100～200 mg，當(dāng)患者癥狀改善后維持并逐步減量停藥。納洛酮（生產(chǎn)廠家：伊春藥業(yè)有限公司；國藥準字H20060858）用法：取2～3 mg加入5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，1次/d。治療組：患者行高壓氧、依達拉奉與納洛酮治療。高壓氧和納洛酮用法用量與對照組相同。依達拉奉30 mg+生理鹽水100 mL靜滴，2次/d，連續(xù)治療7～14 d。兩組患者治療前后應(yīng)適時檢測血常規(guī)，血脂、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，如有異常，立即行停藥等處理。隨訪12個月。

1.3 檢測指標

1.3.1 療效評定 痊愈：意識清醒，原有癥狀完全消失，生活可以完全自理并恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：意識一定程度上恢復(fù)，臨床癥狀均有不同程度的改善，停藥后有輕度到中度的運動或精神障礙或異常。無效：治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)或甚至加重。其中，總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 運動功能及生活質(zhì)量滿意度評分比較 采用BBS法[5]和Barthel法[6]進行運動功能及協(xié)調(diào)能力評估，此外，采用SF-36評估患者的生活質(zhì)量滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評定

兩組患者療效如表1所示，結(jié)果可見，治療組的痊愈率明顯高于對照組，無效率明顯低于對照組，而總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者運動功能評分比較

兩組患者的運動功能比較如表2所示。結(jié)果可見，治療后兩組患者BBS評分明顯比治療前升高，而Barthel評分明顯降低，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組BBS評分明顯高于對照組，而Barthel評分明顯低于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示實驗組患者的運動功能較對照組明顯改善。

表2 兩組患者運動功能評分（±s，分）

表2 兩組患者運動功能評分（±s，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05

組別 BBS評分治療前 治療后Barthel評分治療前 治療后對照組治療組38.3±4.3 35.2±4.4 47.6±5.2#53.3±3.3*#34.9±7.2 33.5±6.8 37.2±3.7#30.6±4.3*#

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 生理功能 社會職能 軀體障礙 活力 精神健康 社會歸屬感 總評分對照組治療組61.8±5.9 69.2±3.4*63.7±6.4 73.9±2.3*57.8±3.9 65.1±4.2*62.9±7.9 68.9±3.8*60.8±3.3 71.5±3.9*62.4±3.7 69.7±2.9*58.3±3.2 67.4±2.8*

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量比較

兩組患者的生活質(zhì)量比較如表3所示。結(jié)果可見，治療組各項評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示治療組患者生活質(zhì)量明顯高于對照組。

2.4 不良反應(yīng)

對照組患者出現(xiàn)皮疹2例，惡心3例，眼部不適1例，停藥后均恢復(fù)；治療組患者出現(xiàn)惡心及食欲不振1例，停藥后恢復(fù)。

3 討論

含碳物質(zhì)不完全燃燒時所釋放的一氧化碳為無色、無味氣體，一氧化碳來源廣泛，如家用煤爐、天然氣及液化氣罐、燃氣熱水器及汽車發(fā)動機廢氣等，因此一氧化碳中毒目前仍然是各地因中毒而引發(fā)死亡和損傷的主要原因[7]。部分急性一氧化碳中毒的患者會出現(xiàn)DEACMP，其臨床表現(xiàn)為再次出現(xiàn)記憶力障礙、帕金森綜合征、舞蹈癥、失語、癲癇發(fā)作、精神異常等[3]。在病理上表現(xiàn)為腦血管的痙攣、麻痹，血管內(nèi)皮腫脹、腦循環(huán)障礙、酸性代謝產(chǎn)物增多、血脯屏障通透性增強、腦水腫、局灶性軟化灶或皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛脫髓鞘改變等[8]。

有關(guān)一氧化碳引發(fā)中毒的機制較為復(fù)雜，一般認為氧化應(yīng)激在其發(fā)病中起到重要作用，一氧化碳中毒后會導(dǎo)致腦組織缺氧，產(chǎn)生大量的氧自由基和過氧化脂質(zhì)，自由基直接作用于線粒體復(fù)合酶Ⅰ，導(dǎo)致嚴重的線粒體功能障礙；此外，自由基還作用于腦細胞膜，發(fā)生氧化作用改變細胞膜的結(jié)構(gòu)和通透性，使Na+-K+-ATP酶失活，從而誘導(dǎo)細胞壞死或功能障礙[3]。

目前普遍認為本病治療關(guān)鍵是供氧、改善循環(huán)、防治腦水腫、促進腦組織代謝。本研究采用阿片受體的強拮抗劑納洛酮，從而迅速緩解呼吸循環(huán)中樞的抑制狀態(tài)，并起到催醒的作用，同時具有平穩(wěn)血壓、保護心肌缺血、維持器官功能等作用。高壓氧能迅速提高血氧濃度，擴大組織內(nèi)氧的擴散，加速腦組織的修復(fù)和神經(jīng)纖維髓鞘再生[9]。此外，還能降低血管通透性，減輕腦水腫，改善微循環(huán)。在此基礎(chǔ)上聯(lián)用“自由基清除劑”——依達拉奉，有效清除體內(nèi)自由基，具有抗氧化、抑制脂質(zhì)過氧化作用，從而減輕腦組織的功能損傷，清除細胞的毒性，從而達到預(yù)防和治療DEACMP的作用[10]。腦復(fù)新作為一種腦細胞賦能劑，雖在治療DEACMP方面具有顯著療效，但其不良反應(yīng)受到越來越多的關(guān)注[11]。

本研究的結(jié)果可見，納洛酮、依達拉奉與高壓氧聯(lián)用治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病療效顯著，不良反應(yīng)少，可明顯改善患者的運動功能障礙和精神障礙，值得臨床推廣。

[1]Buras J.Basic mechanisms of hyperbaric oxygen in the treatment of ischemia repeffusion if Oury[J].Int Anesthesiol Clin，2000，38（1）：91-109．

[2]史玉泉.實用神經(jīng)病學(xué)[M].3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：1346．

[3]Edaravone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel freeradical scavenge edaravone（MCI-186）.Oil acute brain in-farction Randomized placebo-controlled，double-blind studyat muIticenters[J].Cerebrovasc Dis，2003，15（3）：222-229．

[4]周光斗，劉振華，陳俊旭.臨床神經(jīng)疾病診斷學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2003：697．

[5]Berg KO，Wood Dauphinee SL，Williams JI，et al.Measuring balance in the eloerly：validation of an instrument[J].Can J Public Health，1992，83（2）：7-11.

[6]Joel A，DeLisa.Rehabilitation Medicine：Principles and Practice[M].Lippincott，1988：100-101.

[7]王玉書，鄭雪梅，金光石，等.急性一氧化碳中毒并發(fā)遲發(fā)腦病69例臨床分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2011，15（7）：1203-1204.

[8]Yamazaki Y，Yamada A.Delayed encephalopathy after carbon monoxideintoxication[J].Intern Med，2008，47（11）：1071.

[9]孫曉紅.醒腦靜、納洛酮聯(lián)合高壓氧治療急性一氧化碳中毒的療效觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38（2）：119-120.

[10]馬登飛，陳亮.依達拉奉聯(lián)合地塞米松治療急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，（14）：15-16.

[11]連玉珍，于旭云.輸注腦復(fù)新致遲發(fā)性靜脈炎1例[J].中原醫(yī)刊，2005，32（2）：28.