文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者 劉志學(xué)

2012年3月22日至25日，第六屆疝和腹壁外科國際學(xué)術(shù)研討會(huì)在北京召開。據(jù)記者了解，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)等單位和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科聯(lián)合舉辦的此次盛會(huì)，邀請(qǐng)了近百名國內(nèi)外疝和腹壁外科學(xué)界的知名專家參加，全方位展示了目前國內(nèi)疝和腹壁外科領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀和研究水平。另據(jù)介紹，本屆研討會(huì)主要圍繞疝修補(bǔ)手術(shù)的規(guī)范化與術(shù)后并發(fā)癥的防治主題，展開了多角度、多層次的學(xué)術(shù)交流，以加快提升我國疝和腹壁外科領(lǐng)域的治療水平，更多、更好地造福廣大疝病患者。

在會(huì)議期間，本刊記者就我國疝和腹壁外科、尤其是疝修補(bǔ)手術(shù)的規(guī)范化問題，采訪了本屆大會(huì)主席、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科主任陳杰教授。

女性也是疝病是高危群體之一

據(jù)記者了解，疝，是外科最常見的疾病之一，而腹股溝疝又是最常見的疝病。目前，手術(shù)治療仍是治愈成人腹股溝疝唯一可靠的方法，特別是隨著無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，全球每年的疝手術(shù)總量已經(jīng)超過2000萬例；另據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年我國的腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)也已經(jīng)達(dá)到了30萬例以上。

采訪一開始，陳杰教授首先介紹說：“疝病確實(shí)非常常見，從廣義上說，疝可以存在于身體任何部位。以往，人們總是以為疝病是老年病，殊不知婦女和兒童也是疝氣的受害群體。先說兒童，所有男孩子的睪丸在胚胎時(shí)都是在后腹腔的，在孩子出生前一個(gè)月左右或者出生以后的半年內(nèi)，睪丸要通過腹股溝管下降到陰囊里面來，掉不下來的話就形成了隱睪，雙側(cè)隱睪如果不治療，就意味著這個(gè)孩子將來可能一輩子也不能生育了。而睪丸掉下來有一個(gè)通道，這個(gè)通道如果沒有閉上或閉合不嚴(yán)——像早產(chǎn)或者剖腹產(chǎn)的情況，睪丸還沒來得及下來孩子已經(jīng)出生了——孩子用力哭鬧，就形成腹壓，非常容易導(dǎo)致疝氣。早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)的孩子得疝氣的發(fā)病率是38%，占到了三分之一多的概率。這一類的疝氣，孩子如果躺下不哭鬧的話還有閉合的機(jī)會(huì)，但是如果很早就站起來或經(jīng)常哭鬧、便秘的話，就可能沒有閉合的機(jī)會(huì)了。還有臍疝，小孩子一哭一鬧，肚臍就會(huì)鼓起來，這也是疝氣?！?/p>

談完兒童疝氣發(fā)生的病因后，陳杰教授又談到了老年人：“另一類比較常見的就是老人。老人咳嗽便秘，前列腺增生肥大，都是腹壓增高的因素，再加上站立、或者從事重體力勞動(dòng)，閉上的通道又給膨開了，腹腔的內(nèi)容物鉆出來了，這就是‘斜疝’；還有一類是‘直疝’，是指老化組織缺損形成了一個(gè)洞，洞里面的東西就會(huì)掉出來；再加上老年人、肥胖病人以及糖尿病的病人越來越多，傷口愈合不好導(dǎo)致切口疝的病人也非常多。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)資料顯示，75歲以上的老人疝氣的發(fā)病率是44%，85歲以上的老人可能有近一半的概率?！?/p>

談完兒童和老人的發(fā)病原因后，陳杰教授強(qiáng)調(diào)說：“人們往往在對(duì)疝病的認(rèn)識(shí)上存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為疝病與女性無關(guān)。其實(shí)不是這樣的。在疝病中，嵌頓的發(fā)病率達(dá)到千分之三，但是每年急診接待的嵌頓的病人女性比男性要多，有‘臍疝’也有‘股疝’。婦女股疝嵌頓的發(fā)病率可達(dá)60%，這就是為何急診的嵌頓疝中，女性會(huì)更多見的原因。女性骨盆盆底會(huì)發(fā)生‘陰疝’，男性就很少患這種疝病，因?yàn)槟行院团缘纳斫Y(jié)構(gòu)不一樣。比如說老年女性，她們生育多次之后，每次分娩大部分都有一次陰道松弛，陰道的松弛往往都伴隨著尿失禁或便秘。很多老太太有這樣的情況，咳嗽一下或者打一個(gè)噴嚏尿就出來了，實(shí)際上是盆底出現(xiàn)了松馳，膀胱下移了，這樣就出現(xiàn)了張力性的尿失禁，這就是盆底疝。包括子宮脫垂、陰道壁脫垂等，嚴(yán)格意義上說也是盆底疝。而且，老年女性中的許多腰疼腿疼，實(shí)際上也是盆底出現(xiàn)了疝氣，不過由于臨床上的病例并不是特別多，醫(yī)生有時(shí)想不到，往往這一類的病人很容易被誤診。現(xiàn)在有很多辦法，比如說核磁、CT、超聲等可以幫助我們?cè)缙谠\斷。所以，女性疝氣患者也是疝病的高危群體之一，更是一個(gè)不容忽視的群體。”

疝修補(bǔ)例數(shù)與并發(fā)癥量齊升

在陳杰教授的臨床生涯中，他感觸最深的，是患者對(duì)疝病的“漠視”——認(rèn)為疝氣不是?。贿€有同為醫(yī)務(wù)工作者的同行們對(duì)疝病的漠視——不屑于疝病科目。

提及這個(gè)話題時(shí)，陳杰教授感慨地說：“很多人就是靠我們的宣傳，才知道疝病的確是一種病。對(duì)于這種現(xiàn)象，我以往在講課時(shí)曾經(jīng)總結(jié)過八句話：一、疝病是常見病、多發(fā)?。欢?、疝病是老百姓不當(dāng)病的一種?。蝗?、疝病是大專家‘瞧不起’的病，很多大醫(yī)院的大夫不屑于疝病科目；四、疝病還是小醫(yī)生‘看不上’的病，很多年輕大夫會(huì)覺得那么大的教授從事疝病專業(yè)是大材小用；五、傳統(tǒng)治療方法有缺陷，復(fù)發(fā)率高；六、新的治療方法尚未規(guī)范，很多人未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)；七、虛假廣告太泛濫；八、疑難雜癥多見，比如說食道裂孔疝，很多病人就是表現(xiàn)為胸部的疼痛泛酸、惡心、心臟不適或呼吸不好，病人往往不知道該看哪個(gè)科；還有盆底疝，45歲以上的女性下腰痛，25%的是疝氣引起的，但是這一類的病人往往是在吃止痛藥，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)診斷為婦科病，或者是坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出等，就是沒有考慮病人是患了疝病——包括一些便秘的病人，實(shí)際上也是疝氣引起的。但是這些病人并不知道是疝引起的，甚至是醫(yī)生也不知道——很容易誤診為其他疾病。所以說，加上這些‘隱性’疝病患者，疝氣在全國的發(fā)病率應(yīng)該是非常多的，由于漠視、誤診等因素，長時(shí)間得不到正確治療，導(dǎo)致他們非常痛苦?！?/p>

介紹完這些，陳杰教授繼續(xù)說：“值得關(guān)注的是，隨著我國大量基層醫(yī)院掌握并開展臨床應(yīng)用，在我國年度疝修補(bǔ)手術(shù)例數(shù)不斷增加的同時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)量也相應(yīng)增加了。腹股溝疝術(shù)后的主要并發(fā)癥包括：感染、岀血、疼痛、復(fù)發(fā)等。以感染為例，腹股溝疝術(shù)后一旦感染，后果非常嚴(yán)重，必要時(shí)需把感染的補(bǔ)片取出，給患者帶來極大的痛苦。尤其是目前我國正在嚴(yán)格控制術(shù)中、術(shù)后抗生素的應(yīng)用，許多醫(yī)院腹股溝手術(shù)已不再應(yīng)用抗生素，這就更要求術(shù)者要嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，包括無菌技術(shù)，組織分離技術(shù)，修補(bǔ)材料的合理選擇，減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中嚴(yán)格止血，減少術(shù)后血腫、積液的發(fā)生等。

關(guān)于疝病手術(shù)方法的選擇和規(guī)范化問題，陳杰教授認(rèn)為，疝外科手術(shù)應(yīng)由疝專科醫(yī)師來完成，至少要由受過無張力疝修補(bǔ)手術(shù)專業(yè)培訓(xùn)的外科醫(yī)生做手術(shù)。國外有資料表明，疝?？漆t(yī)師手術(shù)的治療效果明顯好于普通外科醫(yī)師——疝外科醫(yī)生應(yīng)該實(shí)事求是，腳踏實(shí)地地在腹股溝疝手術(shù)方法上做到規(guī)范操作、精益求精，而不是盲目地追求術(shù)式的“改良”。

陳杰教授同時(shí)還認(rèn)為，在國家新醫(yī)改政策的推動(dòng)下，以三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心，已經(jīng)初步建立起覆蓋我國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。加之近年來我國專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展，在全社會(huì)范圍內(nèi)，現(xiàn)已形成較為完善的醫(yī)療健康服務(wù)體系。如果能夠有效利用這一體系，建立全面、有效、可持續(xù)的機(jī)制，全面推廣無張力疝修補(bǔ)技術(shù)，由社區(qū)醫(yī)院、健康體檢機(jī)構(gòu)的基層醫(yī)生、全科醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷；二級(jí)、三級(jí)以上醫(yī)院負(fù)責(zé)制定針對(duì)患者的的個(gè)體化外科手術(shù)治療方案，積極開展腹股溝疝這一常見疾病的合理規(guī)范化治療。

以高標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真對(duì)待每例手術(shù)

在采訪中，陳杰教授說，隨著無張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中的應(yīng)用與普及，腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率已經(jīng)由原來的20%至30%降低到目前的1%左右。疝的復(fù)發(fā)不但給患者帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)，而且由于術(shù)后瘢痕粘連，使再次手術(shù)的難度成倍增加。因此，疝外科醫(yī)生應(yīng)該不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)方法，不斷加深對(duì)各種修補(bǔ)材料和手術(shù)方法的認(rèn)識(shí)和理解。對(duì)于復(fù)發(fā)疝的治療，目前普遍認(rèn)為，采用微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)，繞開原來的手術(shù)路徑進(jìn)行修補(bǔ)，可以取得非常好的治療效果。

同時(shí)，陳杰教授還認(rèn)為，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，當(dāng)術(shù)后感染與復(fù)發(fā)得到有效控制時(shí)，廣大患者更關(guān)注疝修補(bǔ)手術(shù)后的“舒適度”問題。術(shù)后切口下方疼痛或不適，也困擾著部分患者。

“術(shù)后慢性疼痛一般指外科手術(shù)后持續(xù)至少3個(gè)月疼痛的臨床綜合征，但在疝外科領(lǐng)域，由于合成網(wǎng)片修補(bǔ)早期的異物炎性反應(yīng)可能持續(xù)幾月，一般將持續(xù)6個(gè)月或更長時(shí)間的癥狀作為術(shù)后慢性疼痛的標(biāo)準(zhǔn)。從臨床實(shí)踐看來，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛作為手術(shù)后的主觀感覺的一種并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，手術(shù)技術(shù)因素和方法可能是其重要的原因?！睂?duì)此，陳杰教授認(rèn)為，“減少腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生重在預(yù)防，一旦發(fā)生則處理起來是比較棘手。首先手術(shù)醫(yī)師需要熟練的手術(shù)技術(shù)并應(yīng)接受專門規(guī)范化的技術(shù)培訓(xùn)，手術(shù)時(shí)注意術(shù)區(qū)重要血管，神經(jīng)的解剖位置，合理選擇并放置好人工修補(bǔ)材料并選擇適合的固定方式，可以達(dá)到預(yù)防術(shù)后慢性疼痛的目的。”

針對(duì)目前疝修補(bǔ)手術(shù)治療現(xiàn)狀問題，陳杰教授建議：一要實(shí)事求是地、科學(xué)地總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后隨訪，包括：肥胖的標(biāo)準(zhǔn)(BMI)、手術(shù)后的隨訪方法、手術(shù)中的準(zhǔn)確分型、精確計(jì)算手術(shù)時(shí)間、正確的術(shù)后疼痛(V.A.S.)評(píng)分等等；二要正確了解腹股溝疝和腹壁疝的發(fā)病機(jī)制，以及迅速發(fā)展的疝修補(bǔ)材料的相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)和實(shí)事求是地選擇和采用合適的修補(bǔ)材料及型號(hào)，這樣才能真正做到腹外疝的“個(gè)體化治療”；三要以嚴(yán)肅的態(tài)度對(duì)待疝修補(bǔ)手術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和熟悉腹股溝區(qū)的解剖，嚴(yán)格操作規(guī)程，充分顯露手術(shù)區(qū)域，堅(jiān)持無菌概念，仔細(xì)止血，注意修補(bǔ)材料和縫線及固定方式的選擇及嚴(yán)格的補(bǔ)片固定。只有認(rèn)真做到以上這些，以高標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真對(duì)待每例手術(shù)，才能將疝修補(bǔ)術(shù)后的并發(fā)癥降到最低。

談到這里，陳杰教授加重語氣說：“更值得強(qiáng)調(diào)的是，外科醫(yī)生對(duì)待患者和手術(shù)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、謹(jǐn)慎、嚴(yán)謹(jǐn)。對(duì)于外科技術(shù)，則應(yīng)在前輩的指導(dǎo)下，遵循外科的基本原則，認(rèn)真踏實(shí)地做好總結(jié)，積累更多的經(jīng)驗(yàn)，不斷規(guī)范完善疝的修補(bǔ)技術(shù)。這既是外科醫(yī)生的本職工作，也是社會(huì)的需求?！?/p>

四個(gè)“五年計(jì)劃”，公益與學(xué)術(shù)并舉

據(jù)記者了解，由于疝病對(duì)患者的生活、工作，生命健康影響巨大，長期以來，陳杰教授一直把疝病患者救治這一事業(yè)，上升到公益的高度去對(duì)待；在學(xué)術(shù)上，也分階段地以“四個(gè)五年計(jì)劃”來概括他每一個(gè)階段的事業(yè)焦點(diǎn)。

對(duì)于記者提出的這個(gè)問題，陳杰教授首先說：“疝病之所以‘隱蔽性’較強(qiáng)，是有很多原因的，這與社會(huì)及行業(yè)對(duì)疝病專業(yè)的關(guān)注度不夠有很大的關(guān)系，特別是兒童先天性的疝病，很容易被忽視。我們希望媒體多報(bào)道這方面的知識(shí)，呼吁廣大的年輕媽媽來關(guān)注兒童先天性疝病，比如說小孩兒哭的時(shí)候陰囊或肚臍鼓起來了就是疝氣。如果所有的人都知道這個(gè)常識(shí)，并且能夠及時(shí)關(guān)注的話，那么就會(huì)減少很多人生悲劇。還有老齡人群。我們希望所有的子女，都多多關(guān)注老年人的疝病。如果全社會(huì)都來關(guān)注疝病，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早治療的話，就能夠防微杜漸，以絕后患?！?/p>

談到這里，陳杰教授繼續(xù)說：“就疝病的早發(fā)現(xiàn)、早治療而言，全社會(huì)關(guān)注是基礎(chǔ)，這就需要我們從深層次的角度去多多呼吁、多多宣傳。比如說孕婦不到迫不得已，不要去做剖宮產(chǎn)，要提倡自然分娩。因?yàn)樵谝话闱闆r下，孕婦要做剖宮產(chǎn)的，肯定是要提前手術(shù)，不可能過了預(yù)產(chǎn)期才去做這個(gè)手術(shù)。嬰兒在娘胎里的時(shí)候是很安靜的，他們不哭不鬧，所以就沒有腹壓，盡管鞘狀突沒有閉合，睪丸剛下去也不會(huì)得疝氣；同時(shí)，大部分的嬰兒都是在出生前的1個(gè)月睪丸下降，比如說胎兒9個(gè)月的時(shí)候睪丸才下降，到了9個(gè)月就給剖宮產(chǎn)生出來的話，那孩子就極有可能要患疝氣。所以，從兒童疝病的防治角度來講，我們要大力提倡自然分娩。”

介紹完這些，陳杰教授談及了他這些年踐行公益理念方面的具體做法。他說：“為了有助于推進(jìn)我國疝病學(xué)科的發(fā)展與提高，近年來，我們疝病培訓(xùn)中心開展了在全國的基層培訓(xùn)工作，目前已經(jīng)在全國開展了350期，培訓(xùn)了幾萬名基層醫(yī)生。但是，我國大約有22萬家醫(yī)院，在這22萬家醫(yī)院中有多少名疝病醫(yī)生呢？所以，我們希望借助全方位的宣傳方式去推進(jìn)培訓(xùn)工作，讓全國的醫(yī)生去接受無張力疝修補(bǔ)等腹腔微創(chuàng)手術(shù)的、新的治療方式，因?yàn)檫@種治療方式進(jìn)入到國內(nèi)也就10多年的時(shí)間，目前還是做的比較專業(yè)，效果也比較好，值得大力推廣?！?/p>

陳杰教授強(qiáng)調(diào)說：“這么多年來，我一直在做公益工作，也希望更多的人投入進(jìn)來做公益事業(yè)。從1998年開始，我們采用了無張力疝修補(bǔ)這個(gè)新的手術(shù)方式，也就是采用疝補(bǔ)片的修補(bǔ)方法。過去疝氣拿線直接縫合，比如兒童疝，拿線縫一針就可以了。針對(duì)老人，實(shí)際上就像是衣服上有個(gè)破洞，你再拿線去縫就不行了，采用這樣傳統(tǒng)的方式就很不適合，而需要打一個(gè)補(bǔ)丁——即‘補(bǔ)片’去修補(bǔ)，這是符合新的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的。但是，補(bǔ)片在早期引進(jìn)中國的時(shí)候，醫(yī)保是不報(bào)銷的，經(jīng)過我們的努力，現(xiàn)在北京和全國都認(rèn)可這種手術(shù)方式了。2005年以前，這種補(bǔ)片北京市醫(yī)保都不報(bào)銷；2005年，我與北京市醫(yī)保局協(xié)商，最后他們說這種手術(shù)方式好，可以先在我們醫(yī)院搞個(gè)試點(diǎn)，一年半的試點(diǎn)時(shí)間過去后，最后我得到了一個(gè)結(jié)論，患者不僅沒有多花錢，反而還比其他的醫(yī)院花錢要少，最后就把這個(gè)新的手術(shù)方式推廣到了北京的每一家醫(yī)院，現(xiàn)在北京市所有的醫(yī)保病人都能夠報(bào)銷補(bǔ)片了?！?/p>

提到陳杰教授自己制定的一系列“五年計(jì)劃”，他欣慰地說：“事實(shí)上，現(xiàn)在我已經(jīng)完成了三個(gè)‘五年計(jì)劃’了：1998年2月至2003年7月是我從事疝病的第一個(gè)五年。在那五年中，我做疝病手術(shù)的時(shí)候是來了就做，沒想過要去宣傳。到了2003年7月，我兩次出國，看到了國外疝病外科的最新進(jìn)展，興奮不已。當(dāng)年7月，我主動(dòng)向醫(yī)院請(qǐng)纓，在當(dāng)時(shí)僅有4個(gè)大夫、兩個(gè)進(jìn)修人員、8張床的條件下成立了疝病專業(yè)組。到了2004年10月，我們醫(yī)院成立了疝病二級(jí)科室，專業(yè)、品牌、專業(yè)雜志等，開始規(guī)范建設(shè)。2007年12月底，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我們成立了朝陽醫(yī)院一級(jí)科室——疝和腹壁外科?，F(xiàn)在我們科室有30張病床，12位大夫，4名進(jìn)修大夫、12名護(hù)士，加上3個(gè)雜志編輯等，成為朝陽醫(yī)院京西院區(qū)外科系統(tǒng)最大的一個(gè)科室。在從2008年1月開始的第三個(gè)‘五年計(jì)劃’里，我們才真正開始了疝病的學(xué)科建設(shè)和課題研究，我們的研究規(guī)模和學(xué)術(shù)成果逐年增大，并取得了經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益的雙豐收。”

談完他已經(jīng)完成的三個(gè) “五年計(jì)劃”之后，陳教授又向記者介紹了他的第四個(gè)雄心勃勃的“五年計(jì)劃”：“我下一步要實(shí)施的新的‘五年計(jì)劃’，是在中國建立一家最大、最先進(jìn)的疝病?？漆t(yī)院，讓全國各地的患者都能夠得到最好的治療?！?/p>

采訪快要結(jié)束時(shí)，陳杰教授回到了最初的話題：“就疝病的學(xué)科發(fā)展而言，近年來，隨著疝病治療水平的不斷提高，海內(nèi)外學(xué)術(shù)界已就腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)達(dá)成共識(shí)——不應(yīng)一味追求所謂的‘金標(biāo)準(zhǔn)’，而應(yīng)該更多關(guān)注患者綜合利益——不僅要減少術(shù)后不良反應(yīng)，還要降低費(fèi)用，更要獲得持久療效。重視疝病患者的綜合利益，已經(jīng)成為每個(gè)外科醫(yī)生責(zé)無旁貸的義務(wù)。”

臨結(jié)束對(duì)話時(shí)，陳杰教授擲地有聲地說道：“這么多年過去了，雖然我們?cè)诟鹘绲闹С窒?，取得了一些成績，但疝病治療事業(yè)任重道遠(yuǎn)，尤其是學(xué)科發(fā)展在我國的局勢(shì)還不容樂觀，我們還需要繼續(xù)努力！我只能說，只要還有一名疝病患者，我們的努力就不會(huì)停止！”