陳素紅 廖亞勇 梁梅興 李云香 陳耀成

南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門醫(yī)院腫瘤科，廣東江門 529000

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，其中新增加的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的患者50%有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認(rèn)為疼痛是主要的癥狀，30%的患者承受著難以忍受的劇烈疼痛。2011年衛(wèi)生部為進(jìn)一步加強(qiáng)我國腫瘤規(guī)范化診療管理，逐步完善重大疾病規(guī)范診療體系，提高癌痛規(guī)范化水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。下發(fā)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]43號(hào)）提出：在全國范圍內(nèi)啟動(dòng)創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的活動(dòng)，并確定一系列申報(bào)、評(píng)審、選拔的流程，從而推動(dòng)癌痛的規(guī)范化治療及護(hù)理。有效控制癌痛，止痛藥物的劑量選擇需要藥物滴定提供用藥依據(jù)，而確保注射過程的安全為護(hù)理工作提出嚴(yán)峻的考驗(yàn)。我科以NCCN癌痛治療指南為指導(dǎo)，在實(shí)施癌痛規(guī)范化治療過程中積極采取措施；嚴(yán)格遵守用藥原則；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的癌痛知識(shí)培訓(xùn)；開展廣泛的宣傳教育，普及癌癥止痛的知識(shí)；制作疼痛評(píng)估標(biāo)尺、記錄單；改良疼痛護(hù)理記錄單；建立癌痛病歷跟蹤評(píng)價(jià)實(shí)施效果，規(guī)范臨床治療及護(hù)理。目前，我科對(duì)重度癌痛的患者進(jìn)行嗎啡注射液的靜脈注射止痛治療達(dá)到良好的效果，能在短時(shí)間內(nèi)有效控制癌痛。建立完善各項(xiàng)護(hù)理措施并積極實(shí)施，確保了癌痛嗎啡注射治療的安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年4月～2012年5月我科收治的中重度癌癥疼痛的患者進(jìn)行嗎啡注射液靜脈注射治療。全組28例中重度癌痛患者（根據(jù)NRS評(píng)分，把中重度癌痛6～10分的需要作嗎啡注射的患者入組），男18例，女10例，年齡23～68歲，平均47.4歲。

1.2 實(shí)施要求及目的

確立標(biāo)準(zhǔn)的疼痛分級(jí)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]。制作規(guī)范的疼痛護(hù)理流程。針對(duì)疼痛知識(shí)，分別進(jìn)行醫(yī)師護(hù)士的培訓(xùn)、患者培訓(xùn)。改變醫(yī)護(hù)人員及患者鎮(zhèn)痛治療理念，提高患者鎮(zhèn)痛治療依從性。建立嗎啡類藥物過量的解救措施及流程。醫(yī)護(hù)人員掌握處理嗎啡類藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法。確保注射治療患者的安全性。

1.3 護(hù)理的方法

全科醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性進(jìn)行鎮(zhèn)痛教育，全員掌握包括癌痛治療三階梯原則，癌痛的評(píng)估、疼痛評(píng)分、嗎啡類藥物的特性、藥物過量的臨床癥狀、解救方法及患者宣教的相關(guān)知識(shí)等[2-3]。評(píng)估重度癌痛患者接受嗎啡靜脈注射的可行性，并在滴定過程中密切監(jiān)測(cè)（責(zé)任護(hù)士在患者身邊監(jiān)測(cè)患者生命體征情況，10 min內(nèi)觀察患者呼吸、血氧飽和度、瞳孔的變化情況1次）。在患者床邊準(zhǔn)備嗎啡過量的解救藥物：納洛酮注射液。護(hù)士在患者床邊動(dòng)態(tài)觀察止痛療效，掌握疼痛評(píng)分的技術(shù)，正確進(jìn)行疼痛評(píng)分[4]。建立嗎啡靜脈注射護(hù)理記錄單及疼痛護(hù)理單及時(shí)記錄疼痛情況。發(fā)現(xiàn)嗎啡注射的不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告并對(duì)癥處理。對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛理念教育，讓患者能夠主動(dòng)、正確、及時(shí)表達(dá)疼痛程度及疼痛評(píng)分，為治療提供依據(jù)[5]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

完全緩解（CR）：無痛；部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕微緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，睡眠受干擾；無緩解（NR）：疼痛較治療前相比無明顯減輕。CR+PR為有效。

2 結(jié)果

2.1 嗎啡滴定止痛效果

見表1。

表1 24 h內(nèi)患者疼痛緩解程度

2.2 滴定過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況

在所有靜脈嗎啡注射患者中，在0～3 h內(nèi)疼痛NRS評(píng)分皆下降，3～6 h內(nèi)NRS評(píng)分至少下降3分，24 h鎮(zhèn)痛有效率為100%。在毒副作用的觀察方面，24 h內(nèi)發(fā)生急性呼吸抑制的有1例（3.57%），該不良反應(yīng)最兇險(xiǎn)，經(jīng)過靜脈推注納洛酮0.2 mg后患者立刻恢復(fù)正常呼吸，沒有出現(xiàn)不良后果；1～2度急性嘔吐有7例（28.57%），3度嘔吐有1例，經(jīng)過及時(shí)的止吐治療，嘔吐情況得到控制，患者能夠耐受；頭暈12例（42.86%），及時(shí)予對(duì)癥治療，情況減輕5例，緩解7例；尿潴留2例（7.14%），及時(shí)予導(dǎo)尿處理；經(jīng)對(duì)癥治療后患者癥狀均好轉(zhuǎn)。因此，靜脈嗎啡注射止痛速度快，及時(shí)有效緩解癌痛，在時(shí)間上具有明顯的優(yōu)越性，從毒副作用方面觀察，針對(duì)住院中重度癌痛患者，其常見的毒副作用是可控制的，當(dāng)然，這需要有經(jīng)驗(yàn)的?？频哪[瘤科或疼痛科醫(yī)師和護(hù)士密切觀察。與Mercadante等[6]觀察的情況基本吻合。

3 討論

觀察注射過程中患者安全性結(jié)果分析：目前國內(nèi)選擇給藥的方式主要為口服或者肌注阿片類或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物如曲馬多等，甚至在部分醫(yī)院，選擇鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛[7]，針對(duì)中重度癌痛鎮(zhèn)痛欠規(guī)范，選擇靜脈嗎啡注射鎮(zhèn)痛的方式極少，其主要原因可能與靜脈嗎啡相關(guān)的毒副作用有關(guān)，特別是嗎啡相關(guān)的呼吸抑制，一旦發(fā)生，可能需要床邊氣管插管、輔助通氣等搶救，造成了許多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院靜脈用藥使用率低。我科通過對(duì)28例住院中重度癌痛患者進(jìn)行靜脈嗎啡注射，在床邊常規(guī)準(zhǔn)備搶救設(shè)備如氣管插管、阿片類拮抗劑納洛酮等藥物情況下，全部病例皆順利完成靜脈嗎啡注射，有效緩解率為100%，通過與控緩釋劑阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換，改用口服劑型或透皮劑維持鎮(zhèn)痛，從而達(dá)到穩(wěn)態(tài)的阿片類藥物濃度。對(duì)住院中重度癌痛患者，其常見的毒副作用是可控制的，當(dāng)然，這需要有經(jīng)驗(yàn)的?？频哪[瘤科或疼痛科醫(yī)師和護(hù)士密切觀察。

患者依從性問題，通過規(guī)范的、有計(jì)劃的健康教育及用藥指導(dǎo)，使得癌痛患者獲益[8]?；颊咝膽B(tài)有所改變，抑郁情況改善，能主動(dòng)配合接受疼痛規(guī)范治療，得到患者肯定。用藥后疼痛得到有效控制，不良反應(yīng)及時(shí)得到關(guān)注和處理，患者得到心理滿足。癌痛的止痛效果得到保證，患者對(duì)治療的信心增加。

疼痛是癌癥患者的常見癥狀，疼痛一直是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要原因之一。盡管在止痛方面取得了巨大的進(jìn)展，但仍有2/3的癌癥患者到晚期都要忍受癌痛的折磨，如患者過分地把注意力集中到病灶處，也會(huì)出現(xiàn)心因性疼痛。因此，中重度癌痛患者的及時(shí)有效止痛顯得尤為重要。通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員鎮(zhèn)痛知識(shí)的教育、患者鎮(zhèn)痛理念教育、醫(yī)患治療過程中互相協(xié)作等措施。通過規(guī)范化的護(hù)理措施，能確保癌痛患者進(jìn)行嗎啡靜脈注射的有效、安全，使重度癌癥疼痛的患者在短時(shí)間內(nèi)疼痛能得到有效的控制，有效提高患者的生活質(zhì)量及患者的治療依從性，改善患者消極心理，增強(qiáng)了患者的治療信心。癌痛護(hù)理需要護(hù)士具備處理癌痛的技巧及能力，通過規(guī)范化的管理從而改善提高患者的生活質(zhì)量。

[1]陸宇晗，關(guān)珊，馬雙蓮.疼痛教育項(xiàng)目提高癌癥患者疼痛治療效果的有效性評(píng)價(jià)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（6）：335-337.

[2]邱彩鋒，趙繼軍，秦潔，等.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癌痛管理短期培訓(xùn)的臨床效果評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，10（2）：92-93.

[3]張春華，徐麗華，鄒碧榮，等.臨床護(hù)士疼痛管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，10（8）：34-35.

[4]閆榮，王紅，莊娥，等.癌癥疼痛的評(píng)估和管理[J].中華護(hù)理雜志，2006，10（7）：46-47.

[5]禹玉珊，羅艷輝.對(duì)癌性疼痛住院患者實(shí)施健康教育的探討[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2008，8（12）：68-69.

[6]Mercadante S，Villari P.Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion[J].Cancer，2002，95（1）：203-208.

[7]葉霞，寧寧，呂娟，等.無痛病房的建立及管理進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（9）：1437-1439.

[8]韋燕，莫顯偉.癌癥患者效果障礙因素對(duì)癌痛治療的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，12（16）：3739-3740.