孫樹(shù)學(xué) 劉海燕 趙冠宏

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029

自2009年4月公布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”以來(lái)，已先后有廣東、昆明、北京等省市制訂了注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法。目前，試點(diǎn)城市的工作多數(shù)處于探索階段，由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的機(jī)制設(shè)計(jì)不完善，相關(guān)的配套規(guī)定不明確，對(duì)醫(yī)師缺乏吸引力，試點(diǎn)工作進(jìn)展比較緩慢[1]。通過(guò)對(duì)注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及的利益相關(guān)集團(tuán)進(jìn)行分析，可以明確注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策動(dòng)力、阻力，以便在照顧多方利益的基礎(chǔ)上更好地推進(jìn)此項(xiàng)改革。

1 利益相關(guān)集團(tuán)分析的基本思路

利益相關(guān)集團(tuán)分析是決策分析中較為常用的方法。通過(guò)分析政策制訂或?qū)嵤┻^(guò)程中涉及的相關(guān)利益集團(tuán)及其對(duì)政策目標(biāo)的影響力，決策者可以更好地了解哪些人、哪些團(tuán)體可能影響決策。同時(shí)，明確這些人或團(tuán)體的利益和所擁有的資源，包括可見(jiàn)資源如人力、物力、財(cái)力；不可見(jiàn)資源如政策影響力、信息及相互之間的特殊關(guān)系等[2]。

利益相關(guān)集團(tuán)分析主要研究對(duì)象是對(duì)某項(xiàng)政策有重要正面或負(fù)面影響的集團(tuán)。通常情況下，政策出臺(tái)一般會(huì)涉及相關(guān)集團(tuán)（如某類(lèi)人群、團(tuán)體、機(jī)構(gòu)）的利益，導(dǎo)致各集團(tuán)獲益或受損，由此他們會(huì)對(duì)該政策的制訂、執(zhí)行、監(jiān)管產(chǎn)生正面或負(fù)面影響，甚至通過(guò)干預(yù)改變政策的預(yù)期結(jié)果。因此，在政策制訂和實(shí)施前，要明確這些集團(tuán)的利益、所能動(dòng)用的資源、動(dòng)用資源影響政策的能力，然后采取積極的行動(dòng)去平衡各集團(tuán)的利益或調(diào)整原政策，以減少實(shí)施阻力，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

分析過(guò)程主要包括確定與注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的利益集團(tuán)、分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)各利益集團(tuán)的影響、判斷集團(tuán)的資源及動(dòng)用資源的能力、判斷集團(tuán)的立場(chǎng)。分析結(jié)果如表1所示。

2 注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)集團(tuán)

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供方、需方和第三方特點(diǎn)，注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益集團(tuán)主要有注冊(cè)醫(yī)師、患者、醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。

2.1 注冊(cè)醫(yī)師

醫(yī)師是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的最終實(shí)踐者。醫(yī)師通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一方面可以充分發(fā)揮自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，提高個(gè)人收入，增強(qiáng)社會(huì)認(rèn)同感；另一方面通過(guò)規(guī)范的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以規(guī)避以前“走穴”等行醫(yī)方式產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是，在高水平醫(yī)師原有工作壓力巨大的情況下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)師的工作時(shí)間和精力提出了更高的要求，可能對(duì)其健康產(chǎn)生潛在危害。

2.2 患者

患者是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者和使用者，也是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的最終受益者。為了自身的健康和經(jīng)濟(jì)利益，患者對(duì)實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的潛在愿望最為強(qiáng)烈，因而是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的積極擁護(hù)者。但隨著人民生活水平的提高和對(duì)生命健康狀況的重視程度日益提高，患者普遍追求高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不合理的就醫(yī)觀念可能影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施效果。

表1 注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)集團(tuán)分析

2.3 醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院

有資格到外院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多是第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院（多為大型公立醫(yī)院）的骨干人員，是醫(yī)院重要的人力資源。在醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙的情況下，允許醫(yī)師到外院執(zhí)業(yè)，可能對(duì)本院的醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生影響。由于醫(yī)師的時(shí)間和精力被分散，可能降低本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增大醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)，降低患者滿(mǎn)意度。而且，本院醫(yī)師到外院執(zhí)業(yè)可在一定程度上分流本院患者，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行產(chǎn)生不利影響。

2.4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院多為二級(jí)及二級(jí)以下基層醫(yī)院，普遍面臨高端專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏的問(wèn)題。通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以促進(jìn)基層醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，對(duì)提高其醫(yī)療設(shè)備和其他醫(yī)療資源的使用效率，提高基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平具有一定幫助[3]。而且通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以在一定區(qū)域內(nèi)擴(kuò)大基層醫(yī)院的影響力，增加其患者數(shù)量，提高其業(yè)務(wù)收入。

2.5 衛(wèi)生行政部門(mén)

衛(wèi)生行政部門(mén)作為衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌者和決策者，其重要職責(zé)之一是 “建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，提高廣大人民群眾的健康水平。對(duì)于注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生行政部門(mén)肩負(fù)著制訂指導(dǎo)政策、監(jiān)督政策實(shí)施的責(zé)任，并希望通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施緩解群眾反映強(qiáng)烈的“看病難”問(wèn)題。衛(wèi)生行政部門(mén)在“探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的辦法和形式”方面起著重要作用。

2.6 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，我國(guó)已邁向全民醫(yī)保的新時(shí)代。醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入有相當(dāng)大的比例將來(lái)自于醫(yī)?；鸬闹Ц?。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)行，將在一定程度上釋放被壓抑的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的廣泛實(shí)行將在短期內(nèi)增加醫(yī)保基金的支出，對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和合理監(jiān)管提出了更高的要求。

3 各個(gè)利益集團(tuán)擁有的資源

在注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中，不同的利益集團(tuán)所擁有的資源可分為組織資源、財(cái)力資源、技術(shù)資源和社會(huì)關(guān)系資源等，各利益集團(tuán)動(dòng)用這些資源的能力也不相同。

3.1 注冊(cè)醫(yī)師

注冊(cè)醫(yī)師擁有最緊缺的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資源，但其資源的利用卻受現(xiàn)有人事制度和衛(wèi)生行政管理規(guī)定的制約。打破對(duì)醫(yī)師單一注冊(cè)地點(diǎn)的限制，是充分發(fā)揮醫(yī)師專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)的重要手段，也是緩解“看病難”問(wèn)題的重要途徑。

3.2 患者

患者對(duì)注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的直接影響較小，但在不斷改善民生的政府執(zhí)政理念下，可以通過(guò)民間組織、媒體等對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院施加影響，從而促使出臺(tái)更有利于患者就近獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的政策。

3.3 醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師具有人事關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等約束機(jī)制。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院難免會(huì)產(chǎn)生一定影響，醫(yī)院可以根據(jù)影響程度大小采取相應(yīng)的管制措施和風(fēng)險(xiǎn)與收益分擔(dān)機(jī)制，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行限制。

3.4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院

接受醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策普遍持歡迎態(tài)度，可以通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)院資金、人事等資源對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院進(jìn)行適度補(bǔ)償和激勵(lì)，從而提高多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院執(zhí)業(yè)的積極性，更好地促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

3.5 衛(wèi)生行政部門(mén)

在醫(yī)改政策環(huán)境下，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)制訂注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法具有較高的積極性。衛(wèi)生行政部門(mén)可以在醫(yī)院編制、職稱(chēng)評(píng)定、政府撥款等方面給予醫(yī)院支持，也可以將在外院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量和業(yè)務(wù)量作為考核醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)。

3.6 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)主要通過(guò)對(duì)醫(yī)療行為合理性的判斷決定醫(yī)保費(fèi)用的支付。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保相關(guān)要求即可為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院帶來(lái)醫(yī)保費(fèi)用。高質(zhì)量醫(yī)療需求的釋放，短期內(nèi)雖有可能增加醫(yī)?；鸬闹Ц?，但目前政策背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)難以通過(guò)醫(yī)?；鹬Ц断拗贫帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展。

4 注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題

注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)雖然得到政府決策部門(mén)的支持，但受制于公立醫(yī)院人事制度、補(bǔ)償機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制等因素的限制，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師精力有限、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院配套不足、收益風(fēng)險(xiǎn)難以明確、患者就醫(yī)習(xí)慣難以改變等多重挑戰(zhàn)。在注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過(guò)程中，只有妥善處理相關(guān)利益集團(tuán)的關(guān)系，才能保證此項(xiàng)政策有序、有效的進(jìn)行，在一定程度上緩解“看病難”問(wèn)題。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)師注冊(cè)管理，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督

加強(qiáng)醫(yī)師注冊(cè)管理是推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的重要管理手段。根據(jù)衛(wèi)生部通知，醫(yī)師受聘在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)[4]。為加強(qiáng)注冊(cè)管理，各地可依托衛(wèi)生部的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)信息建立本地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息數(shù)據(jù)庫(kù)，登記醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、學(xué)歷、工作年限、工作作風(fēng)、本職工作表現(xiàn)、執(zhí)業(yè)違規(guī)與獎(jiǎng)懲記錄、身體狀況等[5]，并通過(guò)媒體向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督，防止未經(jīng)批準(zhǔn)的“走穴”性質(zhì)的多點(diǎn)行醫(yī)。

4.2 適當(dāng)提高準(zhǔn)入門(mén)檻，充分保證醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要目的是提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是人力資源的利用效率。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)行初期，可適當(dāng)提高多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，比如限定擁有副高級(jí)以上（含）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平和配備設(shè)施限定其接收多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)和范圍。通過(guò)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院兩方面的限制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3 簽訂執(zhí)業(yè)合作協(xié)議，保障醫(yī)師醫(yī)院合法權(quán)益

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有序進(jìn)行，必須摒棄以前醫(yī)師“走穴”時(shí)代醫(yī)院與醫(yī)生或患者與醫(yī)生之間私下聯(lián)系的方式，通過(guò)醫(yī)師人事關(guān)系所在醫(yī)院與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間的公對(duì)公聯(lián)系方式，簽訂合作協(xié)議。協(xié)議應(yīng)明確合作雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，收入的分配和技術(shù)成果的歸屬、分享，違約責(zé)任和爭(zhēng)議仲裁，醫(yī)療事故責(zé)任的分擔(dān)等內(nèi)容，以保障各方的合法利益[6]，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度有規(guī)可循，具有可持續(xù)性。

4.4 不同專(zhuān)業(yè)區(qū)別對(duì)待，先行試點(diǎn)分步推進(jìn)[7]

醫(yī)療活動(dòng)是一種高度綜合的行為，既需要醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，又需要醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技人員、護(hù)理人員等一系列配套條件，在缺乏相應(yīng)水平的醫(yī)療設(shè)備和合作團(tuán)隊(duì)的情況下，外科、神經(jīng)科等對(duì)設(shè)備和團(tuán)隊(duì)要求較高的科室的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生可能無(wú)法充分發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)。因此，可選擇內(nèi)科、中醫(yī)科等主要靠醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療的專(zhuān)業(yè)，進(jìn)行試點(diǎn)推進(jìn)。

4.5 主動(dòng)做好信息公開(kāi)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

患者對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息的充分獲得是合理分流大型公立醫(yī)院患者、實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策目標(biāo)的必要條件。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)充分利用媒體公布接受多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)院和醫(yī)師信息，并會(huì)同各醫(yī)院定期公布多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的出診時(shí)間表，讓患者有足夠的信息進(jìn)行就醫(yī)選擇，防止由于信息不通暢而造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)。

注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一項(xiàng)尚在探索中的政策，只有在切實(shí)保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療安全，建立合理的利益和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的前提下，該政策才能發(fā)揮預(yù)期的效果，逐步緩解群眾“看病難”的問(wèn)題，為群眾提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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