湯 輝,王 晶,王長遠
(宣武醫(yī)院急診科,北京 100053)
PE(pulmonary embolism,PE)是[1]以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,由于栓子大小及數(shù)量、阻塞肺動脈的部位及范圍不同,可導(dǎo)致不同程度的肺循環(huán)和呼吸功能障礙,PE在西方國家的發(fā)病率較高,據(jù)報道,西方國家總?cè)巳荷铎o脈血栓形成(DVT)和PE年發(fā)生率約1‰和0.5‰,其在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓[2]。我國目前在PE的流行病學(xué)研究方面,有阜外醫(yī)院尸檢統(tǒng)計資料提示PE發(fā)病率高達[3]11%,占肺血管病的第一位。安貞醫(yī)院的數(shù)據(jù)也顯示PE的發(fā)病率在逐年提高[4],診療上仍存在誤診率和漏診率較高的問題。我們對我院2010年至2011年間確診的11例PE進行回顧性分析,總結(jié)臨床治療經(jīng)驗,并評價100mg r-TPA溶栓療效和安全性,旨在提高PE的診治水平并推進規(guī)范診治進程。
回顧性地收集2010年至2011年以各種主訴收入我院各科病房,并在住院期間經(jīng)螺旋CT肺動脈造影(CTPA)明確診斷為PE的患者11例。對急性PE的各危險因素和臨床特點進行分析,采用Well量表、Geneva改良評分量表進行臨床PE的可能性評估。
根據(jù)臨床癥狀緩解程度、CTPA溶栓吸收程度綜合評價患者溶栓轉(zhuǎn)歸。
11例PE病例中存在明確危險因素為深靜脈血栓形成3例(27.3%)、高血壓6例(54.5%)、吸煙3例(27.3%)、感染2例(18.2%)、冠心病1例(9.1%)、近1月手術(shù)史1例(9.1%)、惡性腫瘤1例(9.1%)。其中6例有2個以上危險因素。結(jié)合Wells評分和改良Geneva評分對11例患者評估PE可能性,發(fā)現(xiàn)Wells評分法評估11例患者有1例為PE高危可能,而10例(90.9%)為PE中??赡?;改良Geneva評分法評估11例PE患者8例(72.7%)為中??赡埽?例為低??赡?。
對于溶栓早期出現(xiàn)的出血不良反應(yīng),發(fā)生時間均在2 h左右,通過有效止血均可達到止血效果,對于溶栓后1周出現(xiàn)1例顱內(nèi)出血,由于華法林的半衰期較長[5],個體差異性大,其中1例考慮為溶栓后口服華法林所致(見表1)。
表1 Ⅱ例溶栓療法
11例患者中行D-二聚體監(jiān)測,其中 7例>0.4 mg/L;動脈血氣分析7例PaO2<80 mmHg(63.6%);心電圖檢查典型SIQⅢTⅢ表現(xiàn)者6例(54.5%),胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置者1例(9.1%),竇性心動過速者1例(9.1%)、正常心電圖者3例(27.3%);心臟彩超右心負荷增大3例(27.3%),右肺動脈高壓2例(18.2%),1例直接發(fā)現(xiàn)右肺主干血栓形成。11例螺旋CT檢查均發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)充盈缺損,肺動脈血栓直接征象(100%)。
本院急診科11例PE病例中,采取溶栓r-tPA100 mg溶栓治療9例(病情較重,肺CT證實大面積PE存在),抗凝治療(低分子肝素及華法林)2例。溶栓后臨床癥狀均明顯緩解,溶栓后1周復(fù)查肺動脈CT明顯吸收好轉(zhuǎn)者6例(54.5%),吸收不明顯者4例(36.4%),1例(9.1%)因為慢性肺動脈高壓病史而無顯著變化。
由于PTE臨床表現(xiàn)的非特異性與心血管疾病的相似性,對于以不明原因、不同程度呼吸困難收入內(nèi)科病房的患者,應(yīng)警惕PTE可能。CT肺動脈造影可以明確診斷PE。對中高危患者可做進一步CTPA或肺動脈造影檢查進行早期篩查或診斷;對低度可能性者不能輕易排除PTE。大面積PE患者應(yīng)用rtPA100 mg溶栓效果明顯,安全性尚可,出現(xiàn)出血的部位臨床均可有效觀測和做出應(yīng)對。
PE是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。PE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)癥的患者較少,本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難及暈厥較多見。11例患者共有7例分別存在下肢深靜脈血栓形成(DVT)、紅細胞聚集征、瓣膜功能不全等高危因素,4例未發(fā)現(xiàn)任何異常。提示下肢深靜脈的檢查對PE的早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有很重要的意義。急性PTE時約60%~80%的患者可出現(xiàn)不同程度的ECG異常,包括竇性心動過速、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、S1Q3T3、右束支傳導(dǎo)阻滯等[6]。本研究有3例為正常ECG。由于PECT肺動脈造影等輔助檢查手段在臨床上的廣泛應(yīng)用,已經(jīng)使得PE能被早期發(fā)現(xiàn)。更有學(xué)者對預(yù)測PE可能性提出了不同評分系統(tǒng)。Wells[7]評分法和Geneva改良評分法就是預(yù)測PE的兩種較可靠的評分系統(tǒng),兩者均包括危險因素、癥狀、體征等方面的評估,而wells評分則多了一項臨床判定“除PE外其他診斷可能性?。?分)”,其中Wells評分法臨床可能性的評價:0~1分為低度可能性;2~6分為中度臨床可能性,90%?!?分為臨床高度可能性;而改良的Geneva評分法臨床可能性的評價為:0~3分為低度臨床可能性,4~10分為中度臨床可能性,≥11分為高度臨床可能性。本研究發(fā)現(xiàn)評分估值在中危到高危的患者PE的可能性較大,條件許可積極進一步CT肺動脈造影或相關(guān)檢查確診可顯著降低PE的漏診和誤診率[8]。Wells評分較改良Geneva評分法更準確預(yù)測PE可能,不少資料已經(jīng)證明其具有較好的臨床符合率。但Wells評分法有很大主觀性,需要臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和判斷。結(jié)合兩者評分使用可提高PE早期診斷[9]水平。
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