王賢月，張?zhí)腋?，?林*

（1.湖北大冶市人民醫(yī)院，湖北 大冶 435100；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071）

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，已廣泛應(yīng)用于頸椎傷病的治療，并已經(jīng)取得顯著的療效。但術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷、刺入相鄰椎體終板、螺釘松動(dòng)等時(shí)有發(fā)生。近期我科收治1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，32歲。因“頸椎骨折并頸髓損傷術(shù)后四肢活動(dòng)障礙40余天（見圖①）”入院。患者于2011年2月摔傷，致頸5、6骨折并四肢癱，在他院行前路椎體減壓+頸椎椎間融合器（Cage）+鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因神經(jīng)恢復(fù)不理想入我院。X線檢查示頸4螺釘置入椎體間隙，Cage松動(dòng)、脫落（見圖②）。CT、MRI見C5～6段頸髓硬膜囊壓迫變形，頸髓信號(hào)改變（見圖③）。入院查體：雙手內(nèi)在肌萎縮，雙手掌面淺感覺減退；雙側(cè)肱二頭肌，三角肌肌力Ⅱ級(jí)，肱三頭肌肌力Ⅱ級(jí)，伸屈腕肌力，雙手握力Ⅰ級(jí)；雙下肢主要肌肉肌力Ⅰ級(jí)；Hoffman征陽(yáng)性，Babinski征陽(yáng)性。診斷為“頸5、6骨折并頸髓損傷術(shù)后內(nèi)植物脫落”。

再次手術(shù)為全麻下行前后聯(lián)合入路手術(shù)。先仰臥位，前路取出原內(nèi)植物（鋼板和Cage）后更換Cage和鋼板，鋼板固定于C4和C7椎體。后取俯臥位，用釘棒系統(tǒng)固定C4～5和C6～7椎弓根（見圖④）。術(shù)后MRI示頸髓壓迫解除，脊髓形態(tài)恢復(fù)良好（見圖⑤）。術(shù)后兩月四肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)。

圖①術(shù)前MRI示C5～6骨折并頸髓損傷；圖②術(shù)后X線示C4椎體螺釘置入椎間隙，Cag脫落；圖③術(shù)后MRI示頸髓壓迫；圖D翻修術(shù)后X線側(cè)位片；圖E術(shù)后MRI 示頸髓壓迫解除。

2 討論

2.1 頸椎前路減壓植骨Cage融合內(nèi)固定術(shù)翻修的適應(yīng)證[1]

（1）神經(jīng)損傷或壓迫癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)證實(shí)存在新的壓迫或原致壓物去除不徹底。（2）出現(xiàn)頸肩背部和/或頸部臨床癥狀（疼痛與異常感覺等），影像學(xué)證實(shí)植骨未愈合或相鄰的Cage位置異常。（3）出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形等。

以上幾種現(xiàn)象中有任何一項(xiàng)存在即可考慮施行再次手術(shù)。但再次手術(shù)的決定仍應(yīng)該慎重，術(shù)前須結(jié)合患者的臨床癥狀和影像學(xué)檢查進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。該患者從第一次術(shù)后影像學(xué)資料可以看出Cage脫落、頸椎不穩(wěn)、后突畸形，且臨床證狀嚴(yán)重，所以采取了翻修手術(shù)。

2.2 翻修原因分析

袁文[2]等分析頸椎內(nèi)固定后翻修手術(shù)的原因包括：（1）減壓不徹底，術(shù)后新形成或進(jìn)展的病變可能會(huì)再次對(duì)脊髓和神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，Tokuhashi[3]報(bào)道過相關(guān)病例。（2）植骨不融合和假關(guān)節(jié)形成；（3）內(nèi)植物并發(fā)癥,使得頸椎前柱承重能力減弱，產(chǎn)生持續(xù)性的疼痛、畸形和神經(jīng)刺激癥狀[4]。（4）相鄰節(jié)段椎體繼發(fā)性退變合并脊髓壓迫等等。而與內(nèi)植物有關(guān)的并發(fā)癥大多為醫(yī)源性的，如螺釘植入椎間隙或Cage位置不當(dāng)，螺釘置入不當(dāng)導(dǎo)致松動(dòng)或滑脫等等[5,6]。筆者認(rèn)為：該患者首次手術(shù)中出現(xiàn)螺釘置入椎間隙，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)，Cage脫落即為醫(yī)源性并發(fā)癥，而且，手術(shù)中置入的Cage過長(zhǎng)，達(dá)兩個(gè)椎體高度，只在C3～7椎體有螺釘固定，值得商榷。

2.3 頸椎翻修手術(shù)的目的是糾正畸形，獲得牢固的骨性愈合以恢復(fù)神經(jīng)功能，解除疼痛。由于患者第1次手術(shù)失敗，前路鋼板較短，待畸形糾正后更換更適合的Cage和更長(zhǎng)的鋼板；后路用釘棒系統(tǒng)加強(qiáng)固定，目的就是為了獲得更可靠的固定，最終獲得骨性融合。

2.4 翻修手術(shù)面臨的問題有

Cage取出后的較大骨缺損，如何獲得足夠的植骨材料并保證融合；頸椎生理曲度如何恢復(fù)；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血量大，患者是否耐受；是否需要后路固定和融合等等。在該例手術(shù)中我們采用自體髂骨植骨，以利骨性愈合；在植骨前恢復(fù)頸椎曲度，但不強(qiáng)求一定恢復(fù)正常曲度，以免引起神經(jīng)損傷；由于單純前路手術(shù)并不能使頸椎獲得可靠的穩(wěn)定，所以我們采用了前后聯(lián)合固定。

綜上所述，該患者需二次翻修手術(shù)的主要原因?yàn)閮?nèi)植物置入不當(dāng)。如何有效避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，是值得每個(gè)脊柱外科醫(yī)生思考的。此例翻修手術(shù)的探索與研究，既為我們積累了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更為重要的是在其中得到反思，以杜絕那些可以避免的翻修手術(shù)。

[1]謝 寧,譚 軍,沈康平,等.頸椎椎間融合器翻修術(shù)[J].中華骨科雜志, 2003,23(9):558-561.

[2]袁 文,鮑 迭,葉曉健,等.頸椎前路手術(shù)后翻修術(shù)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(3):136-139.

[3]Tokuhashi Y,Ajiro Y,Umezawa N.A patient with two re-surgeries for delayed myelopathy due to progression of ossification of the posterior longitudinal ligaments after cervical laminoplasty[J].Spine,2009,34(2):101-105.

[4]Lind BI,Zoega B,Rosén H.Autograft versus interbedy fusion cage without plate fixation in the cervical spine:a randomized clinical study using radiostereometry[J].Eur Spine J,2007,16(8):1 251-1 256.

[5]袁 文,賈連順,陳穗玉,等.AO頸椎前路帶鎖鋼板內(nèi)植物并發(fā)癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2001,11(2):103-104.

[6]陳德玉,賈連順,袁 文,等.頸椎前路帶鎖鋼板臨床應(yīng)用的并發(fā)癥及預(yù)防[J].中華骨科雜志,2001,21(5):287-289.