汪李虎，易艷紅，楊少芬，張曦倩，黃郁強(qiáng)，黃志承

（廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010）

單純男方因素大約占不孕不育的1/3，包括精子數(shù)量和質(zhì)量異常、無精子癥、射精障礙以及性功能障礙等。過去，對(duì)于重度少弱畸精子癥和無精子癥患者，供精是過去唯一的治療方案。隨著ICSI的出現(xiàn)，使用丈夫的精液精子、睪丸精子和附睪精子生育自己后代已成為可能。精液重度少弱畸精子癥（OATS）和梗阻性無精子癥（OA）患者行ICSI的受精率和臨床妊娠率已得到認(rèn)可[1]。多報(bào)道NOA患者的受精率和妊娠率都不受影響[2]。本文采用睪丸精子抽吸術(shù)（TESA）獲取OA和NOA患者的睪丸精子，探討精液精子與不同病因的睪丸精子尤其NOA患者睪丸精子行ICSI的受精率和妊娠結(jié)局的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007至2010年在本院就診的934對(duì)夫婦行ICSI，因只有部分夫妻進(jìn)行兩個(gè)或多個(gè)周期或冷凍周期，為了結(jié)果的準(zhǔn)確性，本文只統(tǒng)計(jì)每隊(duì)夫婦的第一個(gè)促排周期，分為3組：精液精子組：用重度少弱畸精子癥患者精液精子ICSI 619對(duì)夫婦；OA睪丸精子組：用OA患者的睪丸精子268 ICSI對(duì)夫婦；NOA睪丸精子組：用NOA患者的睪丸精子ICS I47對(duì)夫婦。根據(jù)臨床現(xiàn)病史、既往史、睪丸體積和質(zhì)地、性激素、超聲波等檢查，確定是OA還是NOA。觀察兩組男女雙方年齡、Gn平均用量、平均獲卵數(shù)、正常受精卵子數(shù)、種植率和臨床妊娠率等指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 睪丸精子抽吸和ICSI 常規(guī)消毒，固定好待穿刺的睪丸，將固定在穿刺架的穿刺針刺入睪丸，取2～3個(gè)不同方位，采用Shulman等報(bào)道的睪丸精子抽吸術(shù)獲取睪網(wǎng)液和少許曲細(xì)精管[3]，注入HBE培養(yǎng)液，混勻備用。取微量混懸液置于高倍顯微鏡下觀察精子，盡量選擇活動(dòng)精子，無活動(dòng)精子則選擇形態(tài)正常的成熟精子，取卵后4～6 h行ICSI。

1.2.2 超促排卵方案 采用本院常規(guī)的超促排GnRha/FSH長(zhǎng)方案，B超和血清E2水平監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，于注射HCG 35～36 h后，經(jīng)陰道取卵。

1.2.3 受精、卵裂觀察和妊娠結(jié)局 ICSI后18～20 h后觀察受精情況，2PN受精卵培養(yǎng)至第3日，根據(jù)細(xì)胞數(shù)目和無核碎片量評(píng)估胚胎，優(yōu)質(zhì)胚胎為5～8細(xì)胞、碎片少于20%。挑選正常受精后發(fā)育的胚胎行宮腔內(nèi)胚胎移植，14 d后查血清β-HCG以判斷是否妊娠，移植后4周B超檢查，有宮內(nèi)孕囊、胚芽及胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

從2007年1月至2010年12月我院共進(jìn)行了934對(duì)夫婦行ICSI，3組男方或者女方入組年齡沒有顯著性差異。

2.2 促排和受精比較

3組行ICSI，Gn平均用量相當(dāng)，所獲得的平均獲卵數(shù)和平均加精卵子數(shù)無差異。精液精子組與OA睪丸精子組之間正常受精卵子數(shù)相當(dāng)，但NOA睪丸精子組的正常受精卵子數(shù)均明顯低于前兩組（6.36±3.31vs8.80±6.35，6.36±3.31 vs9.17±5.51，P均＜0.05）。

2.3 妊娠結(jié)局

在兩組平均移植胚胎數(shù)相當(dāng)?shù)那闆r下，精液精子組與OA睪丸精子組之間種植率無明顯差異。但NOA睪丸精子組的種植率均低于前兩組。精液精子組、OA睪丸精子組妊娠率無明顯差異，NOA睪丸精子組的臨床妊娠率均低于精液精子組、OA睪丸精子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

3 討論

外科手術(shù)獲得的睪丸精子包括OA和NOA患者以及精液精子行ICSI的結(jié)局有無差異。利用睪丸精子行ICSI的受精率和臨床妊娠率，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致[2]。我們的研究結(jié)果顯示：采用梗阻性無精子癥患者的睪丸精子行ICSI與精液精子行ICSI的受精率、種植率和臨床妊娠率均相似；非梗阻性無精子癥患者用睪丸精子行ICSI的受精率、種植率和臨床妊娠率均顯著低于OATS的精液精子和梗阻性無精子癥患者的睪丸精子，與國(guó)外近期報(bào)道一致[4]。作者認(rèn)為梗阻性無精子癥患者的睪丸精子已完成減數(shù)分裂，成為已攜帶父源行遺傳物質(zhì)的單倍體和受精卵形成紡錘體所必需的父源性中心粒，因而，梗阻性無精子癥患者睪丸精子已具備卵子受精以及進(jìn)一步發(fā)育的能力。本文的結(jié)果佐證了以上觀點(diǎn)。TESA結(jié)合ICSI可以治療梗阻性無精子癥、輸精管缺如、死精子癥、不射精癥和陰莖勃起功能障礙等最嚴(yán)重男性因素的不育癥，有較高的受精率和臨床妊娠率，是首選的一種輔助生殖技術(shù)[5]。

國(guó)外資料顯示，非梗阻性無精子癥患者的精子具有更高的染色體異常[6,7]。特異性生精功能障礙的無精子癥患者發(fā)現(xiàn)染色體異常的占7%[8]。用非梗阻性無精子癥患者的睪丸精子行ICSI后發(fā)育的胚胎也具有更多的嵌合型染色體異常[9]。而這種染色體異?？梢园l(fā)育至囊胚并能著床，但不能產(chǎn)生活胎[10]。作者認(rèn)為用非梗阻性無精子癥患者的睪丸精子行ICSI前務(wù)必要向患者夫婦說明其流產(chǎn)率較高。

關(guān)于ICSI如何選擇睪丸精子，Ramos等采用計(jì)算機(jī)細(xì)胞核測(cè)量圖像分析系統(tǒng)來確定ICSI精子選擇標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為僅僅從OA病人標(biāo)本選擇濃縮細(xì)胞核精子是不夠的[11]。我們首選形態(tài)正常的活動(dòng)精子，如沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)精子，可以選擇大小正常、形態(tài)正常尤其頭部正常的不動(dòng)精子。

表1 不同來源的精子行ICSI結(jié)果比較（）

表1 不同來源的精子行ICSI結(jié)果比較（）

注：（1）與（2）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用*表示；（1）與（3）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用★表示；（2）與（3）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用▲表示。

項(xiàng)目 精液精子（1） OA睪丸精子（2） NOA睪丸精子（3）男方獲精年齡（歲） 34.25±5.37 33.45±6.37 33.94±7.40女方取卵年齡（歲） 30.72±4.33 29.73±4.29 30.02±4.16促排周期數(shù) 619 268 47 Gn平均總量（單位） 1 829.11±645.17 1 827.72±702.10 1 802.08±625.89平均獲卵數(shù) 14.38±7.80 14.15±7.46 14.09±9.40平均加精卵子數(shù) 12.47±7.41 12.01±6.61 11.77±7.70平均正常受精卵子數(shù) 8.80±6.35 9.17±5.51 6.36±3.31★▲移植周期數(shù) 569 237 42平均移植胚胎數(shù) 2.31±0.59 2.19±0.50 2.21±0.57種植率（%） 28.01（368/1314） 25.05（130/519） 17.20（16/93）★▲臨床妊娠率（%）44.99（256/569）47.26（112/237）28.76（16/42）★▲

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