趙海寧，竇拉加，陳 鵬，劉 震

（1.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810001；2青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺腫瘤外科，青海 西寧 810001）

喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷是甲狀腺癌根治手術(shù)中難以回避且極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至阻礙了甲狀腺癌根治術(shù)的發(fā)展。Emil Zuckerkandl首先將甲狀腺后外側(cè)緣一突出部分命名為Zuckerkandl結(jié)節(jié)（Zuckerkandl's tubercle，ZT），Gilmour于1938年報(bào)道了 ZT與喉返神經(jīng)（recurrentlaryngeal nerve，RLN）和上甲狀旁腺（superior parathyroid，SP）的解剖關(guān)系，遺憾的是，在隨后50年中，ZT結(jié)節(jié)并未引起外科醫(yī)生的注意，直到80年代中期，ZT結(jié)節(jié)在甲狀腺手術(shù)中的解剖意義才逐漸被臨床醫(yī)師所重視，本文擬研究我省高海拔地區(qū)甲狀腺疾病患者ZT與RLN和SP的重要解剖關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)青海大學(xué)附屬醫(yī)院2011年2月～2012年8月同一手術(shù)組連續(xù)實(shí)施的80例甲狀腺全切術(shù)（甲狀腺癌50例、甲狀腺良性疾病30例）及120例雙側(cè)次全切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析。其中男性37例，女性163例，年齡18～78歲，平均年齡39.6歲。

1.2 觀察指標(biāo)

在術(shù)中觀察ZT的有無、分級(jí)及與RLN和SP的解剖位置。緊靠甲狀腺真被膜解剖顯露ZT。ZT的大小是通過測(cè)量其高度和寬度來描述，分級(jí)采用Pelizzo等[1]研究方法，0級(jí)為不可辨認(rèn)，I級(jí)≤5 mm，II級(jí)6～10 mm，III級(jí)＞10 mm。0和I級(jí)合并為I級(jí)。RLN和ZT的關(guān)系有以下幾種類型，A：RLN在ZT后方；B：RLN在ZT前方；C：RLN在ZT側(cè)方；D：RLN通過ZT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ZT的大小分級(jí)

200例甲狀腺全切除及次全切除術(shù)中，ZT出現(xiàn)率在左側(cè)為85%（170/200），在右側(cè)為87.5%（175/200），兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)者為81%（162/200），結(jié)果見表1。

表1 ZT的大小等級(jí)（例）

2.2 RLN和ZT的關(guān)系

由于0級(jí)觀察困難，在研究ZT與RLN的關(guān)系類型時(shí)予以排除。RLN主要位于ZT后方，結(jié)果見表2。

表2 ZT與RLN的關(guān)系（例）

2.3 ZT與SP的關(guān)系

ZT與SP的方位關(guān)系用時(shí)鐘來表述，兩側(cè)均以ZT為中心。0級(jí)ZT予以排除。SP在左側(cè)位于ZT上方（11點(diǎn)鐘）為12.5%，外上（10點(diǎn)鐘）79.4%，外側(cè)（9點(diǎn)鐘）8.1%，SP位于ZT后方0；SP在右側(cè)位于ZT上方（1點(diǎn)鐘）為10.2%，外上（2點(diǎn)鐘）81.8%，外側(cè)（3點(diǎn)鐘）7.3%，SP位于ZT后方0.7%，結(jié)果見表3。

表3 ZT與SP的關(guān)系（例）

3 討論

RLN出胸廓后沿氣管食管溝上行，于環(huán)甲肌下方入喉。Pelizzo等[2]發(fā)現(xiàn)ZT如同箭頭指向RLN。當(dāng)ZT非常小或稍許增厚時(shí)，RLN位于ZT前方，更常見的是RLN位于ZT之后，ZT像座橋橫跨RLN之上。在我們的研究中RLN主要位于ZT之后，左側(cè)為92.6%，右側(cè)90.5%。RLN位于ZT側(cè)方，左側(cè)為6.6%，右側(cè)8.7%，而此位置的RLN在手術(shù)中易受損傷，分離此處時(shí)要特別小心。

從組織胚胎學(xué)角度來講，SP由第4對(duì)鰓囊發(fā)育而成，第4對(duì)鰓囊與后鰓體毗鄰，因此ZT與SP有著固定的解剖關(guān)系。在我們的研究中，右側(cè)91.9%SP在ZT的頭側(cè)外上方，即10點(diǎn)和11點(diǎn)鐘方向，左側(cè)91.9%SP在ZT的頭側(cè)1點(diǎn)和2點(diǎn)鐘方向。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，在找到ZT之后，將其向中線處牽拉，即可看到甲狀旁腺與其相連。分離兩者間組織，結(jié)扎進(jìn)出兩者間的血管，可完整保留甲狀旁腺的血供。

甲狀腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中極易造成對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，因此術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護(hù)尤為重要。因此甲狀腺解剖重要標(biāo)志ZT對(duì)提高術(shù)中正確判斷率和降低誤傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺有著重要的臨床意義，本研究中，ZT的出現(xiàn)在絕大多數(shù)病例：左側(cè)為85%，在右側(cè)為87.5%，兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的為81%。35.4%的ZT＞1 cm。ZT作為RLN和甲狀旁腺的解剖標(biāo)志是可行的，對(duì)我們的臨床工作有著重要的指導(dǎo)意義。

[1]Mansberger AR Jr,Wei JP.Surgicat embryology and anatomy of thethyroid and parathyroid glands[J].Surg Clin North Am,1993,73(4):727-746.

[2]Pelizzo MR,Toniato A,Gemo G.Zuekerkandl's tubereulum:An arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve(constant anatomical landmark)[J].Am Coll Surg,1998,187(3):333-336.