溫佳新，初向陽，張連斌，王 波

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

濾泡樹突細(xì)胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS)是一種來源于淋巴結(jié)組織的罕見腫瘤。相關(guān)報(bào)道較少，一直被認(rèn)為是一種低度惡性、生物學(xué)行為惰性的腫瘤。既往文獻(xiàn)未有經(jīng)病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移病例報(bào)道。本文報(bào)告1例我科收治的頸部濾泡樹突肉瘤早期出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移(經(jīng)病理證實(shí))病例，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對本疾病的認(rèn)識，增加對其惡性程度的重視。

病例資料

患者，男性，46歲，2010年8月發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物，伴有局部皮溫升高，無疼痛，無雙手顫抖，無發(fā)熱咳嗽。于2010年9月23日在我院門診行B超檢查，診斷為右頸部實(shí)性占位病變。為進(jìn)一步檢查和治療以“頸部淋巴結(jié)腫大”入住我院普外科。入院查體：頸軟，氣管居中，頸部可見明顯腫物。右側(cè)頸部可觸及明顯腫物，大小約5cm×8cm，表面光滑，質(zhì)硬，無壓痛、震顫，無血管雜音，未隨吞咽上下移動(dòng)，左側(cè)頸部未觸及腫物。頭頸部增強(qiáng)CT掃描(圖1)示：右側(cè)頸動(dòng)脈間隙舌骨下區(qū)囊實(shí)性占位性病變，考慮良性腫瘤性病變，神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤)可能性大。在超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢，病理結(jié)果：考慮低分化癌可能大，亦不除外肉瘤可能?；颊哂?010年10月11日行右側(cè)頸部腫物切除術(shù)。病理回報(bào)：暗紅色圓形腫物，大小約8cm×4cm×4cm，表面光滑，部分成結(jié)節(jié)狀，切面灰白灰紅色，質(zhì)軟，包膜完整。診斷為低分化癌，免疫組化CD21(++)、CD35(+)，符合濾泡樹突肉瘤。患者術(shù)后恢復(fù)良好，未進(jìn)行任何后續(xù)治療。同年12月中旬，患者發(fā)現(xiàn)原手術(shù)區(qū)又出現(xiàn)腫物，無疼痛及其他不適，初起質(zhì)軟，后質(zhì)地變硬。增強(qiáng)CT(圖2)示：右側(cè)頸動(dòng)脈間隙見一4.8cm×3.4cm大小軟組織腫塊影，密度不均，分界不清，長徑大于橫徑，邊緣光滑，期內(nèi)可見低密度影，平掃CT值約為35HU。增強(qiáng)后病變呈環(huán)形不均強(qiáng)化。診斷右頸部腫瘤伴淋巴結(jié)增大，考慮惡性。為進(jìn)一步治療，2010年12月31日再次入院。于2011年1月4日行右頸部腫物切除術(shù)、右頸淋巴根治性清掃術(shù)。病理回報(bào)：右頸部組織，大小5cm×3cm×3cm，為梭形細(xì)胞及卵圓形細(xì)胞為主的腫瘤，形態(tài)與上次基本相符。免疫組化染色顯示CD21(++)，CD35(+)；考慮為濾泡樹突細(xì)胞肉瘤。周圍淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0/25)?；颊咝g(shù)后于2011年2月10日到我院放療科行放射治療，治療前胸部CT未見明顯異常(圖3)，按照60Gy/30d的劑量，頸部局部放療一個(gè)療程。后于2011年5月初到我院腫瘤科入院化療，予以環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松(CHOP)方案聯(lián)合化療2個(gè)療程，共20d?；熐靶夭緾T(圖4)示左肺舌葉結(jié)節(jié)影，不排除轉(zhuǎn)移?；熀髲?fù)查胸部CT示左肺舌葉結(jié)節(jié)影對比前片明顯增大(2.6cm×1.8cm)，結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。為行手術(shù)治療，于6月20日入住我科。結(jié)合患者病史，給予左肺舌段解剖性切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見腫物位于左肺舌段，包膜完整，未侵及其他肺葉；縱膈見數(shù)枚淋巴結(jié)。術(shù)后病理回報(bào)：左肺舌段梭形細(xì)胞惡性腫瘤，細(xì)胞異型性明顯，伴大片壞死，核分裂像多見；周圍肺組織肺泡內(nèi)泡沫細(xì)胞聚集，間隔血管擴(kuò)張充血。免疫組化染色示CD21(++)，CD35(+)等。結(jié)合形態(tài)、免疫組化及病史診斷為濾泡樹突狀肉瘤肺部轉(zhuǎn)移，縱膈淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0/5)。術(shù)后，患者按原方案繼續(xù)化療2個(gè)療程后出院。隨訪3個(gè)月，復(fù)查胸部CT示左肺上葉見轉(zhuǎn)移性病灶。結(jié)合病史，不建議再次手術(shù)?；颊吣壳袄^續(xù)行放化療。

圖1 2010年10月8日頸部增強(qiáng)CT提示右頸部占位圖2 2010年12月（術(shù)后2個(gè)月）復(fù)查頸部增強(qiáng)CT示右側(cè)頸部原位置腫物復(fù)發(fā)圖3 2011年2月復(fù)查胸部CT未見明顯異常圖4 2011年5月7日復(fù)查胸部CT示左肺舌段結(jié)節(jié)影，不除外轉(zhuǎn)移Fig 1 October 8, 2010 neck enhanced CT tips right neck massFig 2 December, 2010(two months after operation), review neck enhanced CT showed tumor recurrence of original position on the right side of the neckFig 3 February, 2011, review of chest CT showed no significant abnormalityFig 4 May 7, 2011, review of CT showed nodules on the left, maybe the metastasis

討 論

1 發(fā)病情況 FDCS是由MondaL在1986年第一次報(bào)道[1]，由于是一種較罕見腫瘤，數(shù)年來報(bào)道較少[2]，截止2007年報(bào)道不超過100例[3]。筆者以“follicular dendritic cell and sarcoma and FDCS”為關(guān)鍵詞，在PubMed上檢索，僅有79篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中多為綜述及病理分析，臨床病例報(bào)道僅71例(1999年-2011年)，基本都為個(gè)案報(bào)道，最多報(bào)道為14例[4]。FDCS發(fā)病部位以頸部、口腔淋巴結(jié)多見，肝臟、小腸、脾、肺、脊柱等結(jié)外器官均有個(gè)案報(bào)道[5-6]。年齡分布以成年為主，無明顯性別差異[7]。傳統(tǒng)認(rèn)為FDCS為低度惡性腫瘤，雖有報(bào)道其存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移可能[8]，轉(zhuǎn)移部位常見為肝、胰腺、腹膜后淋巴結(jié)等器官[9]，但文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移病灶均為影像學(xué)診斷，未有明確病理的病例報(bào)道。本例患者在術(shù)后早期即出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處器官(左肺舌葉)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理明確符合FDCS。本病例發(fā)展迅速，放化療仍無法控制，可見FDCS在個(gè)別患者存在“高度惡性”表現(xiàn)。

2 發(fā)病機(jī)制 由于病例罕見，F(xiàn)DCS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前無明確文獻(xiàn)報(bào)道。相關(guān)研究表明淋巴結(jié)內(nèi)樹突細(xì)胞分四型：組織細(xì)胞型、纖維母細(xì)胞型、交嵌型和濾泡型。濾泡樹突細(xì)胞(FDC)位于淋巴濾泡的生發(fā)中心，是一種抗原提呈細(xì)胞，對于免疫系統(tǒng)的建立起到非常重要的作用。有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)DCS和Castleman病存在一定的相關(guān)性[10-11]，但沒有明確的研究及病例的支持。

3 臨床表現(xiàn)及診斷 患者多無不適主訴，頭頸部及口腔等部位病變多因觸及腫物就診；肝臟、肺、腹膜后等部位病變多因查體發(fā)現(xiàn)。對于轉(zhuǎn)移病例，早期亦不會引起明顯不適，如本例患者，肺部轉(zhuǎn)移病灶未引起咳嗽、咳痰、咳血等肺部疾病癥狀。故筆者認(rèn)為，對于FDCS患者，術(shù)后全身范圍的定期復(fù)查是必要的。

影像學(xué)診斷主要依靠CT及超聲，表現(xiàn)多為低密度囊實(shí)性腫塊，與周圍組織邊緣清晰，與一些良性腫瘤(如神經(jīng)源性腫瘤)不易鑒別。轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，本例患者左肺舌葉病灶表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊緣清晰，無分葉及毛刺。僅憑胸部CT與胸部良性腫瘤鑒別較難，但結(jié)合相關(guān)病史不難診斷。

目前公認(rèn)FDCS的明確診斷需依靠免疫組化。組織學(xué)上包膜一般完整，表面光滑，切面多為灰紅色。瘤細(xì)胞可呈明顯異形性，可見瘤巨細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及病理性核分裂，且伴有壞死。但組織學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，對于組織學(xué)如上述表現(xiàn)的應(yīng)進(jìn)行免疫組化染色進(jìn)一步明確。CD21和CD35是最具診斷價(jià)值的標(biāo)志[8,12]，陽性率達(dá)95%[13]，可以明顯提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確率；有時(shí)少數(shù)瘤細(xì)胞還表達(dá)CD23、CD68和S100蛋白。本病例頸部原發(fā)腫塊、復(fù)發(fā)腫塊及左肺舌葉轉(zhuǎn)移性腫塊CD21(++)、CD35(+)，符合文獻(xiàn)報(bào)道。另有報(bào)道認(rèn)為fascin、clusterin、CXCL13等標(biāo)記物的應(yīng)用對于確診有一定價(jià)值，可能會成為FDCS新的標(biāo)記物[14]。

4 治療及預(yù)后 由于病例較少，對于FDCS的整體治療方案仍存在較大爭議，未能形成統(tǒng)一有效的治療方案。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于局限發(fā)病患者僅需行手術(shù)局部切除；復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者應(yīng)術(shù)后輔助系統(tǒng)放化療。對于復(fù)發(fā)的病變，再次手術(shù)+放療是普遍接受的治療方法。傳統(tǒng)化療方案為CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)和ABVD(多柔比星、博來霉素、長春新堿、氮烯咪胺)，但有報(bào)道效果并不理想[15]。而就本例患者來看，效果也確實(shí)并不滿意。近期也有報(bào)道應(yīng)用“吉西他濱+Imatinib”取得較好效果[16]，但仍需更多病例證實(shí)。另有報(bào)道采用低溫等離子射頻消融術(shù)切除口腔FDCS，術(shù)后隨訪2年愈后良好[17]，但缺乏長期隨訪和更多病例支持。

盡管普遍認(rèn)為FDCS為低度惡性腫瘤，但如腫瘤直徑>5cm、凝固性壞死、明顯的細(xì)胞異形、核分裂數(shù)增多及未進(jìn)行輔助化放療等因素存在時(shí)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的幾率會大大增加[18]。報(bào)道稱約40%患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，約25%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。本例患者在行第一次手術(shù)時(shí)，腫物大小約8cm×4cm×4cm，術(shù)后未輔助放化療，這些因素可能會增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能。鑒于此病例的術(shù)后表現(xiàn)(復(fù)發(fā)較早、轉(zhuǎn)移發(fā)展較快)，筆者認(rèn)為對于術(shù)前檢查腫瘤直徑超過5>cm的患者，可以考慮常規(guī)行局部切除+淋巴結(jié)清掃+輔助放化療(低劑量短療程)的系統(tǒng)治療以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，但此觀點(diǎn)缺乏大量病例支持及長期預(yù)后觀察結(jié)果。

總之，F(xiàn)DCS是一種罕見的腫瘤，雖然傳統(tǒng)認(rèn)為此腫瘤為低度惡性，但諸多病例報(bào)道其存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。尤其是本例患者的臨床表現(xiàn)，僅一個(gè)月即出現(xiàn)復(fù)發(fā)，半年時(shí)間即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移灶在短時(shí)間內(nèi)迅速增大。筆者認(rèn)為FDCS可能比我們認(rèn)識的惡性程度更高，應(yīng)該提高對其惡性程度的重視，盡早制定出一套能有效抑制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)治療方案。

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