吳章松 金 平 胡志濤 張 鈞 劉 勇 陳 生 陳慧娟 徐 菲 趙啟媛 張 楚

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 六安 237005

急性腦梗死是中老年常見病和多發(fā)病，病殘率、病死率極高，嚴(yán)重威脅人們的生活質(zhì)量。治療急性腦梗死關(guān)鍵是使閉塞血管再通，溶栓療法被認(rèn)為是根本性治療方法之一?，F(xiàn)我院應(yīng)用尿激酶動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管內(nèi)干預(yù)治療13例急性腦梗死患者報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，發(fā)病在6h以內(nèi)［1］，腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS 4～24分），腦CT已排除顱腦內(nèi)出血，無(wú)早期梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有心肌梗死史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）；正在使用肝素等抗凝藥；血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L；血糖＜2.7 mmol／L；控制后血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100 mmHg；惡性腫瘤及妊娠；臨床表現(xiàn)僅有輕微神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，如單純性感覺障礙或肢體輕癱等；神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損考慮為癲發(fā)作后遺留所致；不合作者。

1.2臨床資料均來(lái)自2008－01－2011－06入住我院神經(jīng)內(nèi)科的13例急性腦梗死患者，男9例，女4例；年齡45～75歲，平均62.5歲。偏癱11例，四肢癱2例，意識(shí)障礙4例。有高血壓史9例，糖尿病史7例，長(zhǎng)期抽煙5例，長(zhǎng)期飲酒2例，房顫3例。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變11例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變2例。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前均行腦CT檢查及腦 MR、MRA、DWI檢查。腦CT檢查排除出血，未見早期腦梗死改變征象，腦MR DWI顯示有腦缺血改變，但T1、T2像無(wú)病變，且 MRA檢查初步了解顱內(nèi)血管情況。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、腎功能、凝血功能、心電圖等，監(jiān)測(cè)調(diào)整血壓＜180／100mmHg，給予簽署知情同意書，并及時(shí)通知介入組成員和手術(shù)室到位。

1.4治療方法采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功，置入6F血管鞘，常規(guī)進(jìn)行全腦血管造影，明確責(zé)任血管。換用導(dǎo)引導(dǎo)管，并接近病變血管，溶栓微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下到達(dá)血栓近端或進(jìn)入血栓內(nèi)部。通過(guò)微導(dǎo)管以1萬(wàn)U／min速度注入20萬(wàn)U尿激酶＋0.9%NS 20mL，造影了解血管情況，未再通，可重復(fù)3～5次，共使用尿激酶60萬(wàn)～100萬(wàn)U（溶栓藥物為遼寧天龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的10萬(wàn)U／支的尿激酶，國(guó)藥準(zhǔn)字H21023276）。可反復(fù)造影顯示血管情況，輔以將微導(dǎo)絲頭端塑形機(jī)械牽拉破碎血栓及球囊擴(kuò)張治療。造影顯示血管再通后，根據(jù)血管狹窄程度進(jìn)一步給予球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，造影導(dǎo)管到達(dá)責(zé)任大動(dòng)脈，以1萬(wàn)U／min速度注尿激酶30萬(wàn)～60萬(wàn)U。術(shù)后保留鞘管6h，常規(guī)給予低分子右旋糖酐、尼莫地平、甘露醇、依達(dá)拉奉等藥物，術(shù)后24h給予低分子肝素鈣及阿司匹林治療，并及時(shí)復(fù)查凝血功能、腦CT、腦MR等，監(jiān)護(hù)血壓等。

1.5療效判定根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1d、7d、14d的病情綜合評(píng)分，評(píng)定預(yù)后：（1）基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91～100%，病殘程度為0。（2）顯著進(jìn)步：功能缺損減少18%～90%，病殘程度1～3級(jí)。（3）無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少或增加17%以上。按Jahan等提出的閉塞血管再通標(biāo)準(zhǔn)，分為成功再通及未成功再通。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)變化；1級(jí)：栓子移動(dòng)但無(wú)相應(yīng)的血流灌注改善；2級(jí)：部分再通并＜50%的缺血再灌注；3級(jí)：完全再通。Jahan將上述0級(jí)及1級(jí)合并稱為不成功再通，2級(jí)和3級(jí)合并為成功再通。

2 結(jié)果

造影顯示閉塞責(zé)任血管為大腦中動(dòng)脈5例，大腦前動(dòng)脈段閉塞1例，頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞2例，基底動(dòng)脈閉塞2例，3例臨床提示為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦中動(dòng)脈及其分支病變，造影顯示未見明確閉塞責(zé)任血管。溶栓開始時(shí)間3～12h，平均7.5h，其中10例在6h內(nèi)開始。使用尿激酶30萬(wàn)～100萬(wàn)U，平均70萬(wàn)U。溶栓后2例給予血管內(nèi)支架治療，4例給予球囊擴(kuò)張血管成形治療。如下圖為一男性患者溶栓及血管內(nèi)支架治療前后情況：圖1為溶栓前右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，圖2為溶栓后血管再通，但仍殘留明顯血管狹窄，圖3為給予支架治療后血管結(jié)果。按NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈5例；顯著進(jìn)步5例；無(wú)效3例。按Jahan等提出的閉塞血管再通標(biāo)準(zhǔn)，成功再通7例，未成功再通3例，另有3例因造影未見明確閉塞責(zé)任血管未能定義血管再通結(jié)果。并發(fā)腦出血1例，轉(zhuǎn)腦外科給予血腫清除手術(shù)治療，最后死于中樞性呼吸衰竭。無(wú)并發(fā)消化道出血等其他情況。

圖1 溶栓前M1段閉塞

圖2 溶栓后血管再通仍殘留血管狹窄

圖3 支架治療后血管情況

3 討論

腦血管急性閉塞后，缺血腦組織的病理?yè)p傷呈漸進(jìn)性發(fā)展，因此溶栓時(shí)機(jī)有時(shí)間限度，即時(shí)間窗。Astrup等于1981年提出缺血半暗帶理論為時(shí)間窗的存在提供了理論基礎(chǔ)。但時(shí)間窗仍是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。最近應(yīng)用核磁掃描成像（MRI）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等研究認(rèn)為3～6h內(nèi)溶栓治療十分有效［2］。3h以內(nèi)為最佳的溶栓時(shí)機(jī)。國(guó)際上很多試驗(yàn)都支持動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗為6h或更長(zhǎng)，PROACT試驗(yàn)［3］研究中提示6h內(nèi)動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗是相對(duì)安全、可行和有效的。不同個(gè)體對(duì)缺血的耐受能力不同，故時(shí)間窗有個(gè)體差異。目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈溶栓治療的時(shí)間窗3～6h；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死和側(cè)支循環(huán)較好的前循環(huán)梗死可以適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗，通常接受12h［4］。

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）是唯一被FDA批準(zhǔn)用于治療急性腦梗死的溶栓藥物，由于基層醫(yī)院條件限制，rt－PA尚未常規(guī)應(yīng)用，在我國(guó)應(yīng)用尿激酶進(jìn)行動(dòng)靜脈溶栓較普遍，Pettersen等回顧835例使用尿激酶治療的動(dòng)脈溶栓病例，結(jié)果顯示，溶栓組再通率66%，顯效率46%。我科給予尿激酶動(dòng)脈溶栓后，根據(jù)造影顯示責(zé)任血管狹窄程度，為有效的防止溶栓后血管再次閉塞，同時(shí)進(jìn)一步開通血管，我們對(duì)其中6例患者在動(dòng)脈溶栓同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)支架治療及球囊擴(kuò)張血管成形治療，使血管再通率及顯效率均有進(jìn)一步提高。

本組研究腦血管造影未見異常者3例，但患者有明確的神經(jīng)功能缺損，可能因?yàn)椋?］：受DSA分辨率限制，有些小動(dòng)脈閉塞，如穿通動(dòng)脈，造影片上未顯示；動(dòng)脈內(nèi)栓子破碎，向遠(yuǎn)端移位造成微栓子。我們對(duì)這類患者根據(jù)相應(yīng)癥狀體征，在相應(yīng)責(zé)任大動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行尿激酶注射，結(jié)果3例患者癥狀均取得明顯改善，證明DSA造影陰性者仍有進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的必要。

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血、再灌注損傷、再梗死。由于我科在溶栓基礎(chǔ)上聯(lián)合血管內(nèi)治療，尚未見有再梗死等結(jié)果，亦未見有消化道出血等情況，僅1例發(fā)生嚴(yán)重腦出血。分析發(fā)現(xiàn)溶栓時(shí)間、溶栓前血壓水平、血糖水平、神經(jīng)功能缺失程度、房顫等是溶栓發(fā)生出血的主要危險(xiǎn)因素［6］。

盡管動(dòng)脈溶栓有不少弊端，諸如相比靜脈溶栓需要更高的條件，以及血管內(nèi)操作的固有風(fēng)險(xiǎn)等，但隨著人們對(duì)急性缺血性腦卒中認(rèn)識(shí)水平的提高，越來(lái)越多卒中中心的建立，更早期的干預(yù)，完善評(píng)估和更高端的動(dòng)脈溶栓設(shè)備或輔助設(shè)備的出現(xiàn)，動(dòng)脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。介入動(dòng)脈溶栓與傳統(tǒng)的靜脈溶栓相比有以下優(yōu)點(diǎn)［7］：（1）擴(kuò)大了治療的“時(shí)間窗”：靜脈溶栓要求在發(fā)病3h內(nèi)，而動(dòng)脈溶栓的“時(shí)間窗”則可以擴(kuò)大到頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)6h內(nèi)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)12h內(nèi)；（2）降低了出血發(fā)生率：由于動(dòng)脈溶栓是直接向栓塞處注藥，與栓子接觸溶栓，提高了局部藥物濃度，降低了全身藥物濃度，明顯降低了出血的發(fā)生幾率；（3）提高再通率［8］：栓子處局部藥物的高濃度和輔以微導(dǎo)管導(dǎo)絲機(jī)械碎栓大大提高了栓塞血管的再通率；（4）發(fā)現(xiàn)病變血管可以同時(shí)進(jìn)行支架植入及球囊成形等血管內(nèi)干預(yù)治療，從而明顯降低了致殘率和病死率。

尿激酶動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管內(nèi)干預(yù)治療急性腦梗死是一種安全有效的方法，但因溶栓要求多學(xué)科密切合作，對(duì)技術(shù)設(shè)備要求較高，我們治療的病源數(shù)仍較少，且未使用國(guó)際上通用的rt－PA，故有待于我們進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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