慕海連 高建飛

1.山東省臨沂市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，山東臨沂 276000

肝功能Child-pugh分級(jí)影響套扎治療食管靜脈曲張出血療效及其機(jī)制

慕海連1高建飛2

1.山東省臨沂市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，山東臨沂 276000

目的探討肝功能Child-pugh分級(jí)對(duì)預(yù)防性套扎治療食管靜脈曲張術(shù)中術(shù)后出血療效的影響及其機(jī)制。 方法168例肝硬化伴食管靜脈曲張患者行預(yù)防性套扎后，按肝功能Child-pugh分級(jí)分別觀察2年內(nèi)食管靜脈曲張出血發(fā)生率、病死率及食管靜脈曲張程度，并測(cè)量門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑及觀察凝血功能，探討肝功能Child-pugh分級(jí)影響套扎治療食管靜脈曲張出血療效的機(jī)制。 結(jié)果 Child-pugh A級(jí)64例患者2年內(nèi)4例發(fā)生上消化道出血，無(wú)一例死亡；B級(jí)80例患者2年內(nèi)發(fā)生上消化道出血22例并死亡10例；C級(jí)24例患者2年內(nèi)發(fā)生上消化道出血20例并死亡16例，3組間食管靜脈曲張程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），門、脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑及凝血功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而影響套扎療效。 結(jié)論 肝臟儲(chǔ)備功能越好，預(yù)防性套扎治療食管靜脈曲張效果越好，肝功能Child-pugh分級(jí)通過(guò)影響門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑及凝血功能而影響套扎療效。

Child-pugh分級(jí)；肝硬化；食管靜脈曲張?zhí)自?；療效；機(jī)制

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）是急診有效終止食管靜脈曲張破裂出血的方法，可以反復(fù)治療，提高了患者的生存率。筆者所在醫(yī)院收集肝硬化食管靜脈曲張住院患者168例，就肝功能分級(jí)對(duì)其近期、遠(yuǎn)期療效的影響進(jìn)行分析，觀察肝功能分級(jí)對(duì)門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑及凝血功能的影響，進(jìn)一步研究肝功能Childpugh分級(jí)影響套扎治療食管靜脈曲張出血療效的機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

168例食管靜脈曲張破裂出血患者，男106例，女62 例，年齡17～71歲，平均（46±10）歲；均有急性出血或近期出血史（1周內(nèi)），食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）分級(jí)[1]均為F2或F3伴紅色征，伴胃底靜脈曲張（gastric varices，GV）23例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí) 64例，B級(jí)80例，C級(jí)24例。

1.2 方法

采用Olympus XQ 260電子胃鏡，Wilson-cook公司產(chǎn)6連環(huán)套扎器。選擇賁門上2～3 cm處的曲張靜脈，將結(jié)扎器對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈吸引，當(dāng)鏡面呈紅色時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)牽引扭360°結(jié)扎。每條食管靜脈曲張由下而上分段結(jié)扎。第一次結(jié)扎治療后，間隔2周，根據(jù)殘余食管靜脈曲張范圍再次結(jié)扎，對(duì)伴有胃底靜脈曲張者行α-氰丙烯酸粘合劑（D-TH膠）注射治療。所有患者套扎前后及隨訪中觀察：（1）胃鏡：觀察食管靜脈曲張程度，有無(wú)紅色征；（2）腹部超聲：測(cè)量門靜脈及脾靜脈主干內(nèi)徑及胃左靜脈內(nèi)徑；（3）化驗(yàn)指標(biāo)：凝血酶時(shí)間（PT）、APTT、FIB。

1.3 隨訪

在食管靜脈曲張根除后2年內(nèi)每6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查1次，對(duì)新出現(xiàn)食管靜脈曲張者追加內(nèi)鏡套扎，并對(duì)食管靜脈曲張復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組進(jìn)行比較，觀察肝功能Child-Pugh分級(jí)對(duì)EVL療效的影響及其機(jī)制。

1.4 療效判定

食管靜脈曲張消失：經(jīng)多次EVL治療，食管靜脈曲張由F2或F3變成F0；食管靜脈曲張復(fù)發(fā)：食管靜脈曲張變成F0后又復(fù)發(fā)；近期再出血：指EVL術(shù)后至食管靜脈曲張消失前的再出血；遠(yuǎn)期再出血：EVL術(shù)后6個(gè)月以上的再出血，且經(jīng)胃鏡證實(shí)為EVB。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

168例共行406次內(nèi)鏡套扎治療，每例套扎1～6次，平均（2.42±1.32）次，EVL術(shù)中出血2例，食管曲張靜脈近期再出血6例，遠(yuǎn)期再出血38例。

2.1 肝功能狀態(tài)對(duì)套扎術(shù)中術(shù)后再出血影響

2年內(nèi)肝功能A級(jí)患者出血發(fā)生率為6.25%，病死率為0；B級(jí)患者分別為27.5%、12.5%；C級(jí)患者分別為83.3%、66.6%。肝功能A級(jí)與B級(jí)、C級(jí)相比，根除食管靜脈曲張所需EVL次數(shù)明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率低，食管靜脈曲張破裂出血再發(fā)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），2年生存率高。提示肝臟儲(chǔ)備功能越好療效越好，套扎效果越好。見(jiàn)表1。

表1 肝功能狀態(tài)對(duì)套扎術(shù)中術(shù)后再出血影響（n）

2.2 肝功能Child-pugh分級(jí)與食管靜脈曲張程度的關(guān)系

肝功能Child-pugh分級(jí)越差，食管靜脈曲張程度越重（P＜0.05）。食管靜脈曲張程度與Child-pugh分級(jí)呈正相關(guān)。通常認(rèn)為，食管靜脈曲張程度愈重，出血率愈高。B級(jí)與A級(jí)，C級(jí)與A級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 肝功能Child-pugh分級(jí)與食管靜脈曲張程度的關(guān)系（n）

2.3 肝功能不同分級(jí)門靜脈與脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑

肝功能分級(jí)與門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑相關(guān)，肝功能分級(jí)越差，各靜脈內(nèi)徑越寬，B級(jí)與A級(jí)，C級(jí)與A級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在Child-Pugh分級(jí)中，門靜脈、脾靜脈和胃左靜脈內(nèi)徑按A、B和C級(jí)順序逐漸增寬，表明門靜脈系統(tǒng)管徑的粗細(xì)與門脈壓力高低有相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 肝功能不同分級(jí)門靜脈與脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑（±s，mm）

表3 肝功能不同分級(jí)門靜脈與脾靜脈及胃左靜脈內(nèi)徑（±s，mm）

Child-pugh分級(jí) n 門靜脈內(nèi)徑 脾靜脈內(nèi)徑 胃左靜脈內(nèi)徑A級(jí) 64 11.70±0.13 7.82±0.12 0.44±0.09 B級(jí) 80 13.30±0.06 8.44±0.08 0.56±0.12 C級(jí) 24 16.20±0.14 9.12±0.14 0.66±0.14

2.4 肝功能Child-pugh分級(jí)與凝血功能測(cè)定結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，肝功能Child-Pugh分級(jí)與PT、APTT 及FIB密切相關(guān)，亦影響EVL的預(yù)后。按A→B→C順序，顯示PT、APTT逐漸延長(zhǎng)，F(xiàn)IB則逐漸降低。B級(jí)與A級(jí)，C級(jí)與A級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 肝功能Child-pugh分級(jí)與凝血功能測(cè)定結(jié)果（±s）

表4 肝功能Child-pugh分級(jí)與凝血功能測(cè)定結(jié)果（±s）

Child-pugh分級(jí) n PT（s） APTT（s） FIB（g/L）A級(jí) 64 14.20±1.90 24.20±2.64 3.69±0.94 B級(jí) 80 16.90±3.00 38.10±5.47 2.32±0.62 C級(jí) 24 26.40±6.04 50.20±9.84 1.24±0.31

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高，再出血率高，嚴(yán)重威脅患者的生命。EVL操作簡(jiǎn)便安全，療效確切可靠，達(dá)到止血及預(yù)防再出血的目的。EVL不僅是治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的首選止血方法，同時(shí)也是預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血積極有效的處理措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝臟的功能狀態(tài)不僅與肝硬化食管靜脈曲張的程度正相關(guān)[2]，而且對(duì)預(yù)防性套扎治療后患者的預(yù)后有影響，同時(shí)Child-pugh分級(jí)也是EVL術(shù)后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[3]。 肝功能Child-pugh分級(jí)不僅與食管曲張靜脈套扎術(shù)出血率、病死率密切相關(guān)，亦與患者食管靜脈曲張程度及門靜脈、脾靜脈和胃左靜脈內(nèi)徑及凝血功能密切相關(guān)，從而影響EVL的療效及預(yù)后。

食管靜脈曲張程度與Child分級(jí)呈正相關(guān)。通常認(rèn)為，食管靜脈曲張程度愈重，出血率愈高。張磊等[4]研究還提示：管徑＞5 mm以上的曲張靜脈壓力高于5 mm以下的曲張靜脈，并且有紅色征的患者，所測(cè)得的壓力值也明顯升高，食管曲張靜脈內(nèi)壓力與曲張靜脈直徑大小有關(guān)，且與出血危險(xiǎn)性相關(guān)。胃鏡下曲張的食管靜脈結(jié)節(jié)性擴(kuò)張程度及紅色征是預(yù)測(cè)出血的重要指標(biāo)。形成食管靜脈曲張的主要輸入靜脈來(lái)自胃左靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈和左膈下靜脈，還有少量來(lái)自胃遠(yuǎn)端的黏膜下反常血流。其中胃左靜脈直接與門靜脈主干相連，因而腔內(nèi)壓力高、血流量大，其反常血流可引起致命的大出血。在Child-Pugh分級(jí)中，門靜脈、脾靜脈和胃左靜脈內(nèi)徑按A、B和C級(jí)順序逐漸增寬，表明門靜脈系統(tǒng)管徑的粗細(xì)與門脈壓力高低有相關(guān)性，增寬程度與肝損害程度一致。肖紹樹(shù)[5]報(bào)道門靜脈直徑≥1.6 cm、脾靜脈直徑≥1.1 cm、、胃左靜脈內(nèi)徑＞（9.35±1.09）mm、胃短靜脈內(nèi)徑＞10 mm時(shí)患者出血危險(xiǎn)增高，臨床醫(yī)生應(yīng)重視并積極防治。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化程度與凝血功能改變密切相關(guān)，肝功能分級(jí)越差，凝血障礙越明顯。肝臟是凝血因子合成的重要場(chǎng)所，并能合成和滅活纖維蛋白的溶解物與抗纖溶物質(zhì)，在凝血、抗凝系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡中起調(diào)節(jié)作用。血漿中除組織因子（TF）、Ⅳ因子（Ca2+）、Ⅵ因子（激活的 V 因子）、因子Ⅷ和因子Ⅷa鏈以外的其它凝血因子都在肝臟中合成。肝硬化時(shí)肝功能受損，可造成多種變化：（1）蛋白合成能力下降導(dǎo)致凝血因子減少，使得維生素K依賴凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）前體不能變成有活性的凝血因子；（2）肝素酶合成減少，肝素滅活能力下降，血漿肝素含量升高；（3）血小板數(shù)量減少，功能異常；（4）血循環(huán)中有類肝素和抗凝血酶等異?？鼓镔|(zhì)存在等。以上多種因素可引起PT、APTT、TT延長(zhǎng)和FIB降低，所以出血傾向是肝硬化患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。按Child-pugh分級(jí)測(cè)得的A、B、C 3組的APTT、TP、TT、FIB結(jié)果顯示：B級(jí)和C級(jí)分別與A級(jí)比較，PT、APTT、TT均較A級(jí)明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB明顯降低（P＜0.01）；B級(jí)與C級(jí)比較也有顯著性差異（P＜0.01）。以上結(jié)果表明肝硬化患者肝功能的受損程度與凝血功能的改變密切相關(guān)，且肝功能分級(jí)愈差，凝血障礙愈明顯，與來(lái)麗群等[6]報(bào)道一致。

EVL直接通過(guò)橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，阻斷血流，形成血液凝固，無(wú)菌性缺血壞死，最后血管閉塞。根據(jù)肝功能Childpugh分級(jí)，A級(jí)無(wú)肝性腦病、腹水，肝功能損害程度輕，門脈壓力相對(duì)不高，流經(jīng)側(cè)枝循環(huán)的血液少，對(duì)套扎后的食管血管壓力較小，不易引起再出血。而肝功能B級(jí)、C級(jí)患者血清膽紅素明顯升高、白蛋白低于35 g/L，說(shuō)明肝功能損害程度重，門脈壓力較高，導(dǎo)致腹水形成。尤其肝功能C級(jí)患者，凝血機(jī)能差，套扎靜脈內(nèi)不易形成血栓，套圈脫落，形成淺潰瘍，易致靜脈潰破大出血。術(shù)前據(jù)肝功能狀態(tài)評(píng)估患者的病情，在進(jìn)行EVL治療前，應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)EVL治療后再出血的高危人群，應(yīng)采取各種可能的措施加以預(yù)防，合理選擇套扎病例，有助于減少套扎后出血。

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