趙維剛，劉 鐵，王鐵峰，國(guó) 健，張琦瑋，張 筠 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院:.神經(jīng)外科，2.眼科，吉林吉林 3203)

臨床中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致的顱神經(jīng)損害最常見(jiàn)的是動(dòng)眼神經(jīng)損害［1］，其恢復(fù)程度直接影響病人的生活質(zhì)量。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤尤其是后交通動(dòng)脈瘤造成動(dòng)眼神經(jīng)損害是由于動(dòng)眼神經(jīng)腦池段與后交通動(dòng)脈解剖關(guān)系鄰近，動(dòng)脈瘤瘤體擴(kuò)張直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)所致［2］。動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害病理變化及病理變化與動(dòng)眼神經(jīng)損害表現(xiàn)的關(guān)系目前尚不清楚。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)建立動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害病理研究模型，以此為基礎(chǔ)探討動(dòng)眼神經(jīng)壓迫性損害病理改變與神經(jīng)損害表現(xiàn)的聯(lián)系，進(jìn)一步探討動(dòng)脈瘤所致動(dòng)眼神經(jīng)損害的恢復(fù)規(guī)律，為臨床提高治療動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹療效、判定預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及材料

新西蘭大白兔(購(gòu)自吉林大學(xué)白求恩基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，雌雄不限，體重3～4㎏);自制6F神經(jīng)壓迫膠管(取自腦室腹腔分流管修剪而成);血管灌注用少量紅色顏料，硅酮50 mL、稀釋劑30 mL和催化劑10 mL，混合容器，50 mL注射器、套管針;手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械、高速磨鉆等。

1.2 腦血管灌注腦池顯微解剖

3只新西蘭大白兔給予30%戊巴比妥鈉(1㎎/㎏)耳緣靜脈注射麻醉。切開(kāi)兔胸腔結(jié)扎降主動(dòng)脈，套管針穿刺主動(dòng)脈弓及上腔靜脈。從靜脈穿刺針排出血液，經(jīng)主動(dòng)脈注入生理鹽水，沖洗至靜脈穿刺針流出較淡的血性液體為止。取少量紅色顏料與20 mL硅酮、10 mL稀釋劑和2 mL催化劑混合調(diào)勻配成血管灌注膠。以50 mL注射器將配好的血管灌注膠，從主動(dòng)脈弓套管針以適度的推力緩慢注入行動(dòng)脈血管灌注。動(dòng)脈血管灌注結(jié)束后，切開(kāi)頸部結(jié)扎雙側(cè)頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，斷頭，切口漏灌注膠處縫扎處理。全頭標(biāo)本置入10%福爾馬林溶液固定，72 h后行兔頭動(dòng)脈灌注標(biāo)本顱底腦池、腦動(dòng)脈血管、顱神經(jīng)顯微解剖觀察。顯微解剖次序以顳下入路層次進(jìn)行，切除頭皮、顳肌，咬骨鉗咬除顱蓋骨達(dá)顱底，剪去蛛網(wǎng)膜，分離、腦壓板牽拉顳葉顯露中顱窩底血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。測(cè)量動(dòng)眼神經(jīng)腦池段及后交通動(dòng)脈解剖參數(shù)。

1.3 手術(shù)麻醉和圍手術(shù)期處理

10只新西蘭大白兔術(shù)前30 min肌肉注射青霉素160萬(wàn)單位預(yù)防感染。腹腔注射10%水合氯醛(3 mL/㎏)麻醉，腹腔注射10%水合氯醛(1 mL/㎏)麻醉維持。術(shù)后每日肌肉注射青霉素160萬(wàn)單位、切口常規(guī)消毒換藥預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法

取耳前縱行切口長(zhǎng)約4㎝，切口下緣達(dá)顴弓根部，分離顳骨骨膜，磨鉆磨開(kāi)顳骨形成直徑約1.5㎝骨窗，弧形剪開(kāi)硬膜，緩慢釋放腦脊液，顯微剝離子輕輕推開(kāi)顳葉腦組織，顯露天幕緣，顳葉兩側(cè)以細(xì)小棉條輕輕支撐，保持入路間隙，可清晰見(jiàn)到腦池段動(dòng)眼神。用自制膠管放置在動(dòng)眼神經(jīng)與后交通動(dòng)脈之間對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)行腦池段施行壓迫(如圖1)。壓迫后可觀察壓迫損害效果，一般當(dāng)即可見(jiàn)到兔同側(cè)瞳孔散大。壓迫效果確切后，在膠管周圍敷少許止血紗纖維防止壓迫膠管脫落。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血管灌注顯微解剖觀察結(jié)果

本組3只兔子經(jīng)主動(dòng)脈弓注膠全腦動(dòng)脈血管灌注均成功。顯微解剖觀察腦基底動(dòng)脈環(huán)及主干分支動(dòng)脈血管充盈良好，穿通動(dòng)脈顯示清晰，灌注血管顏色鮮艷美觀，未見(jiàn)灌注膠外漏情況，顱神經(jīng)固定較好、顱底解剖結(jié)構(gòu)層次分明(如圖2、3)。兔動(dòng)眼神經(jīng)腦池段走行與后交通動(dòng)脈及小腦幕緣的解剖關(guān)系與人類動(dòng)眼神經(jīng)解剖關(guān)系十分相似(如圖4、5)。兔后交通動(dòng)脈直徑約0.6㎜，長(zhǎng)度約8㎜，兔動(dòng)眼神經(jīng)腦池段直徑約1.1㎜，長(zhǎng)度約7㎜，兩者平均間距約1㎜。在血管灌注標(biāo)本上用6F硅膠管置入動(dòng)眼神經(jīng)與后交通動(dòng)脈之間，可以簡(jiǎn)易地模擬動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫(如圖6)。

2.2 模型制作手術(shù)結(jié)果

本組10只實(shí)驗(yàn)兔對(duì)手術(shù)耐受良好，無(wú)一只死亡。膠管直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)腦池段引起動(dòng)眼神經(jīng)壓迫性損害，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物動(dòng)眼神經(jīng)麻痹反應(yīng)出現(xiàn)快，一般當(dāng)即出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射減弱，隨著壓迫損害時(shí)間的延長(zhǎng)動(dòng)眼神經(jīng)損害程度逐漸加重，表現(xiàn)為瞳孔進(jìn)一步散大、對(duì)光反射消失，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼瞼下垂。

圖1 6F硅膠管壓迫動(dòng)眼神經(jīng)(×10)

圖2 兔后交通動(dòng)脈穿支血管分布(×6)

圖3 兔后組顱神經(jīng)解剖關(guān)系(×6)

圖4 兔動(dòng)眼神經(jīng)解剖關(guān)系(×6)

圖5 正常人動(dòng)眼神經(jīng)解剖關(guān)系［3］

圖6 動(dòng)眼神經(jīng)膠管壓迫模擬圖(×6)

3 討論

臨床中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤造成顱神經(jīng)損害最常見(jiàn)的是動(dòng)眼神經(jīng)損害，其原因主要是由于動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的直接壓迫和搏動(dòng)沖擊損害，尤其是Hen-Hess分級(jí)I、II級(jí)的病人，表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。高Hen-Hess分級(jí)的病人動(dòng)眼神經(jīng)麻痹與顱內(nèi)壓增高動(dòng)眼神經(jīng)受到牽拉、受到天幕緣的擠壓、動(dòng)脈瘤體的慢性刺激粘連以及蛛網(wǎng)膜下腔出血致血管痙攣、動(dòng)眼神經(jīng)缺血等多種原因有關(guān)［4］。Hen-Hess分級(jí)高級(jí)別的動(dòng)脈瘤預(yù)后差，低級(jí)別的預(yù)后好，但是低級(jí)別伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病人如果動(dòng)眼神經(jīng)損害不能恢復(fù)，也將嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)后交通動(dòng)脈瘤約30%的病人伴有不同程度的動(dòng)眼神經(jīng)損害［5］。由于后交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位與動(dòng)眼神經(jīng)腦池段解剖關(guān)系密切比鄰［6］，膨脹的動(dòng)脈瘤體直接壓迫和搏動(dòng)沖擊使動(dòng)眼神經(jīng)極易損害。

兔腦血管、顱神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與人類存在極大的相似性，廣泛被用于腦血管、神經(jīng)疾病的研究［7-8］。從本實(shí)驗(yàn)兔腦血管灌注顯微解剖觀察看，兔的后交通動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)腦池段及其周圍解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、比鄰關(guān)系與人類對(duì)應(yīng)部位的解剖特點(diǎn)確實(shí)非常相似。采取膠管直接放入后交通動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間，實(shí)現(xiàn)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害簡(jiǎn)單易行，可以較好地模擬后交通動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫損害。

經(jīng)顳下入路顯露動(dòng)眼神經(jīng)腦池段距離相對(duì)最短，動(dòng)眼神經(jīng)腦池段、后交通動(dòng)脈和小腦幕緣解剖關(guān)系顯露清晰，經(jīng)該入路顯微手術(shù)建模對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物損傷小、成功率高、可重復(fù)性好。此動(dòng)物模型的成功建立為進(jìn)一步動(dòng)眼神經(jīng)損害病理機(jī)理的深入研究奠定基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，下一步可以對(duì)動(dòng)物模型進(jìn)行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)，排除動(dòng)眼神經(jīng)損害的顱內(nèi)壓增高影響因素。對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行眼外肌電生理監(jiān)測(cè)，觀察動(dòng)眼神經(jīng)腦池段壓迫性損害不同時(shí)間的神經(jīng)電生理的變化，使動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫性損害由定性研究向定量研究深入。最終找出動(dòng)脈瘤致動(dòng)眼神經(jīng)損害的詳細(xì)病理規(guī)律，為提高動(dòng)脈瘤臨床治療效果和精確判定預(yù)后提供基礎(chǔ)研究支持。

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