劉寶利 趙 靜 楊寶友 蔡 朕 張勝容

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010)

1 河北省玉田縣醫(yī)院檢驗科，河北 玉田 064100

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是一個嚴(yán)重影響人類健康的公共衛(wèi)生問題，其導(dǎo)致的患者死亡數(shù)已占慢性疾病致死的前5位。近幾年在北京、上海和廣州的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國CKD的發(fā)病率約為10%～12%。CKD最終將發(fā)展為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)，尤其是CKD 3～4期患者可快速進(jìn)展至終末期腎病，是臨床治療的盲點和難點［1-2］。2009-06—2011-06，我們采用穴位溫灸加中藥灌腸治療CKD3～4期42例，并與常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用濟(jì)生橘皮竹茹湯治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部78例均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科患者，住院62例，門診16例，隨機(jī)分為2組。治療組42例，男22例，女20例;年齡最大70歲，最小28 歲，平均(62.04 ±27.71)歲;病程4.5 ～9.3年，平均(6.21 ±1.84)年;體質(zhì)量(71.78 ±5.02)kg;收縮壓(17.20±1.04)kPa，舒張壓(9.78 ± 0.72)kPa;心率(73.44±7.27)次/min。對照組36例，男20 例，女 16 例;年齡最大72 歲，最小32歲，平均(61.23±29.21)歲;病程3.2～8.8年，平均(6.56 ±1.38)年;體質(zhì)量(67.05 ±3.81)kg;收 縮 壓 (16.72 ± 0.85)kPa(125.4 ±28.6 mm Hg)，舒張壓 (10.48 ± 1.23)kPa(78.6 ±9.2 mm Hg);心率(但69.14 ±5.75)次/min。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年美國腎臟病基金會K/DOQI專家組按照腎小球濾過率的水平對CKD的分期方法提出的建議［3］，將慢性腎臟病分為5期。1期：腎損害，腎小球濾過率(GFR)正常或升高［≥90 mL/(min·1.73 m2)］;2期：腎損害伴 GFR 輕度下降［60～90 mL/(min·1.73 m2)］;3期：GFR 中度下降［30～59 mL/(min·1.73 m2);4期：GFR 重度下降［15～29 mL/(min·1.73 m2)］;5 期：腎 衰 竭［GFR ＜15 mL/(min·1.73 m2)］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的3～4期;患者感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制;糖尿病腎病患者血糖控制達(dá)標(biāo)，24 h尿蛋白定量≤2 000 mg;采用非透析治療;年齡18～85歲。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女;合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者;精神病患者;明確診斷糖尿病腎病患者(糖尿病合并非糖尿病腎病腎衰竭患者除外)，各種腫瘤繼發(fā)腎臟病患者;不能配合治療者。

1.3 治療方法 2組均采用優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、足夠熱量飲食;血壓控制在16～18/10～11.33 kPa;控制心力衰竭、糾正貧血、補(bǔ)鈣降磷;糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，有感染者抗感染治療。

1.3.1 對照組 予濟(jì)生橘皮竹茹湯加減。藥物組成：黨參15 g，茯苓 15 g，青皮、陳皮各 10 g，法半夏 9 g，竹茹10 g，薏苡仁 15 g，砂仁6 g，炙枇杷葉10 g，麥門冬10 g，半夏曲15 g，焦神曲15 g，生姜10 g。水腫甚加豬苓12 g、肉桂6 g;嘔吐重加砂仁6 g、白豆蔻6 g，去桔梗;寒甚腹痛加干姜6 g、草果6 g。日1劑，水煎共取汁100 mL，分早晚2次服。

1.3.2 治療組 采用穴位溫灸和自擬中藥保留灌腸。①穴位溫灸。用代溫灸膏(湖南飛鴿藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z43020966)貼神闕、腎俞(雙)，于灌腸結(jié)束后貼敷，每個穴位貼1張，每次6 h，每日1次。②中藥灌腸。藥物組成：大黃30 g，牡蠣30 g，蒲公英30 g，黃芪30 g，丹參30 g，白花蛇舌草30 g，制附子5 g，蒲黃炭25 g、地榆炭25 g、愛西特(30～40粒，河北長天藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022797)。以上中藥冷水浸泡20 min，加水1 000 mL煎熬40 min，藥液濃縮至200 mL備用。年老體衰者用藥80 mL，體質(zhì)較好者用藥100 mL，保留灌腸。根據(jù)患者耐受情況保留60～120 min后，令患者自行排出。每日1次。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后均進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)及血壓、生化全套、心電圖檢查;測定血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、血清白蛋白(Alb)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hgb)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床綜合療效 顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%;②Ccr增加≥20%;③Cr降低≥20%。以上①項必備，②、③項具備1項。有效：①臨床癥狀積分減少≥30%;②Ccr增加≥10%;③Cr降低≥10%。以上①項必備，②、③項具備1項。穩(wěn)定：①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%;②Ccr無降低，或增加＜10%;③Cr無增加，或降低＜10%。以上①項必備，②、③項具備1項。無效：①臨床癥狀無改善或加重;②Ccr降低;③Cr增加［4］。

1.5.2 中醫(yī)證候療效 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足＜30%。計算公式：［(治療前積分-治療后積分)/治療前積分］×100%(尼莫地平法)［5］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用成組樣本t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床綜合療效比較 見表1。

表1 2組臨床綜合療效比較 例(%)

2組治療后總療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明2組方法療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分，±s

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊ P＜0.01;與對照組治療后及治療前后差值比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后 差值治療組 42 18.20 ±5.34 11.43 ±3.38＊＊△ 6.32 ±1.64△3.43 ±1.98對照組 36 19.11 ±3.19 16.33 ±2.53*

2組治療后中醫(yī)證候本組積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);2組治療前后差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組治療后中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 2組治療后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 2 組治療前后 BUN、Cr、Ccr、Alb、TP 及 Hgb 比較 見表4。

表4 2組治療前后BUN、Cr、Ccr、Alb、TP及Hgb比較分，±s

表4 2組治療前后BUN、Cr、Ccr、Alb、TP及Hgb比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=42)對照組(n=36)治療前 治療后Cr(μmol/L) 212.01 ±56.63 241.45 ±38.25＊△ 209.14 ±78.98 289.80 ±93.40*治療前 治療后BUN(mmol/L) 15.02 ±6.64 16.11 ±5.25 14.25 ±5.52 15.34 ±6.56 Ccr(mL/min) 21.26 ±12.89 19.40 ±10.12＊△ 22.12 ±11.22 18.02 ±8.46*TP(g/L) 55.23 ±13.97 57.21 ±10.88 52.17 ±14.96 51.02 ±11.33 Alb(g/L) 39.14 ±6.25 42.05 ±6.06 38.58 ±7.00 39.31 ±9.71 Hgb(g/L) 98.35 ±23.85 112.84 ±12.16* 91.66 ±17.47 101.29 ±11.10*

由表4可見，2組治療后Cr明顯上升(P＜0.05)，Ccr明顯下降(P＜0.05)，2組間治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2組治療后Hgb明顯上升(P＜0.05)，但2組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);2組其余實驗室指標(biāo)治療前后及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

CKD 3～4期即慢性腎衰竭的早、中期，據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)虛勞、水腫、關(guān)格等范疇。對本病的病機(jī)病性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期為氣陰兩虛、肝腎陰虛，中期多為脾腎陽虛，晚期則多為腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，致氣血陰陽諸虛。其病性為本虛標(biāo)實，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實則多責(zé)之為瘀血、濕毒。瘀血、濕毒留積體內(nèi)，阻滯腎絡(luò)，使腎臟功能日漸衰?。?］。

代溫灸膏是根據(jù)湖南已故老中醫(yī)詹永康先生經(jīng)驗研制，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功，臨床可代替灸療［7］。腎俞穴具有益腎助陽、強(qiáng)腰利水之功;神闕穴是心腎交通的門戶，屬任脈，有收降濁氣之功，因此神闕、腎俞穴貼敷代溫灸膏，可溫補(bǔ)腎陽，健腎利水，降濁排毒。合用中藥灌腸，方中大黃通腑泄?jié)幔鼋舛荆顫袂鍩?，制附子溫陽散寒，利水化飲，治陰寒水腫。大黃、附子為君，一寒一溫，寒熱并用，化瘀排濁。黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，能補(bǔ)氣固表，利尿托毒;牡蠣收斂固精，補(bǔ)腎溫陽，可防止大黃瀉下太過;丹參補(bǔ)血，又助大黃活血化瘀;白花蛇舌草清熱解毒，消腫利濕，同時加強(qiáng)大黃泄?jié)峤舛局?。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎固攝、活血化瘀、泄?jié)峤舛局?。愛西特可降低腎功能不全患者血肌酐水平?，F(xiàn)代研究表明，刺激神闕穴可以很好地增強(qiáng)人體的免疫力。現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示牡蠣含多種鈣質(zhì)，可以調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，增加灌腸液的滲透壓，吸附腸道內(nèi)有毒物質(zhì)等作用［8］;大黃具有改善氮質(zhì)代謝作用，其有效成分為大黃鞣質(zhì)，與谷氨酰胺合成代謝有關(guān)的谷氨酰胺合成酶活性在給大黃2～4 h升高52% ～57%，減少了尿素合成原料，從而降低血尿素水平，同時大黃能增加尿中肌酐和尿素排泄量，使慢性腎衰竭患者血清游離氨基酸，主要是必需氨基酸水平升高［9］。

經(jīng)過2年隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，口服中藥組和穴位溫灸加中藥灌腸組總體療效方面都有明顯改善，尤其在改善中醫(yī)證候積分方面治療組明顯優(yōu)于對照組。此外，穴位溫灸加中藥灌腸在改善患者腎功能方面明顯優(yōu)于口服中藥組。穴位溫灸采用代溫灸膏外貼神闕、腎俞以振元陽，補(bǔ)氣固精以治本虛;中藥灌腸采用活血通絡(luò)排毒以治標(biāo)實。二者相配，標(biāo)本同治，補(bǔ)瀉同施，作為治療CKD 3～4期的基本治法，臨床上常常收到異曲同工之妙。

穴位溫灸與中藥灌腸相結(jié)合，扶正兼祛邪，一方面培補(bǔ)正氣，一方面泄?jié)崤哦?，非常切合慢性腎衰竭的病因病機(jī)，且具有治療費(fèi)用較低、安全性高、操作簡單、無明顯副反應(yīng)等優(yōu)勢。慢性腎臟病進(jìn)入中、后期，常常需要限制水分的攝入，我們臨床上采用穴位溫灸加用中藥灌腸避免了口服湯劑帶來的機(jī)體內(nèi)水和電解質(zhì)的波動，尤其含有較高鉀離子中藥的吸收，正好在臨床實際上解決了這個問題。從隨訪情況來看，治療組發(fā)展成尿毒癥的患者低于對照組，表明采用穴位溫灸合中藥灌腸對阻止慢性腎臟病腎功能的惡化有一定作用，值得研究推廣。

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