蔡 敏，馬璟曦，羅春陽(yáng)，彭雪梅

（重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400013）

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理機(jī)制。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。因此，增強(qiáng)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有極為重要的作用。穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是他汀類藥物減少血管事件，預(yù)防腦卒中的重要機(jī)制之一。許多研究證實(shí)了阿托伐他汀具有降脂、穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊的療效特點(diǎn)。本研究對(duì)急性腦梗死患者采用阿托伐他汀治療，用頸部血管超聲觀察患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（intima－media thickness，IMT）及粥樣硬化斑塊的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院神經(jīng)內(nèi)科2009年6月至2009年12月期間收住的急性腦梗死患者。所有病例均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死，發(fā)病時(shí)間在72h以內(nèi)；（2）頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)有責(zé)任病灶；（3）頸部血管超聲提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；（4）患者愿意接受阿托伐他汀治療及隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦梗死；（2）年齡超過(guò)90歲；（3）血糖、血壓控制不理想；（4）合并嚴(yán)重原發(fā)疾病，明顯肝、腎功能不全，急性心肌梗死及心功能衰竭；（5）合并其他腦部器質(zhì)性疾??；（6）存在治療中斷、資料不齊等影響療效或安全性判斷的因素；（7）治療期間使用了同類降脂藥及抗氧化、抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物；（8）藥物過(guò)敏。

1.2 治療方法 入選病例60例，將其分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。對(duì)照組和治療組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療為：腦血管疾病患者給予腸溶阿司匹林（0.1g 1次／d）；合并糖尿病者常規(guī)降血糖；收縮血壓超過(guò)180mm Hg（24kPa）者適當(dāng)降壓；伴顱內(nèi)壓增高者視病情輕重給予脫水治療。治療組患者除基礎(chǔ)治療外，另外口服阿托伐他汀，治療方案參照2007年他汀類藥物預(yù)防缺血性腦卒中的中國(guó)專家建議，每天1次，共治療6個(gè)月。所有患者均在入院后24h內(nèi)接受治療與相關(guān)檢查，治療期間兩組患者均低脂飲食，并密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。治療后6個(gè)月進(jìn)行血液檢查和頸部血管超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及頸部血管超聲檢查 （1）觀察指標(biāo)：血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、血清三酰甘油（triglyceride，TG）、血清高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、血清低密度脂蛋白（low densdty lipoprotein，LDL）、頸動(dòng)脈IMT。頸部血管超聲檢查：患者取仰臥位，頭部偏向?qū)?cè)，從鎖骨上窩頸動(dòng)脈起始處沿血管走行，依次測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分叉部，觀察血管走向、管壁、管徑及斑塊大小。

1.4 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在動(dòng)脈管腔內(nèi)，內(nèi)膜局部隆起增厚，若多處內(nèi)膜增厚，取最厚處記錄為頸動(dòng)脈IMT。IMT≥1.0mm為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，IMT≥1.2mm為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前血脂各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。治療后6個(gè)月，對(duì)照組患者血清TC、TG、HDL、LDL水平及頸動(dòng)脈IMT均無(wú)明顯變化（P＞0.05），而治療組患者血清TC、LDL、TG水平及頸動(dòng)脈IMT較對(duì)照組治療后6個(gè)月及本組治療前明顯降低（P＜0.05），而其血清HDL水平較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前及治療后6個(gè)月血脂及頸動(dòng)脈IMT比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者治療前及治療后6個(gè)月血脂及頸動(dòng)脈IMT比較（±s，n＝30）

△：P＞0.05，與對(duì)照組治療前比較；＊：P＞0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與同組治療前、對(duì)照組治療后6個(gè)月比較。

組別血脂（mmol／L）TC TG HDL LDL頸動(dòng)脈IMT（mm）對(duì)照組治療前 5.98±0.82 1.95±0.64 1.82±0.54 3.81±0.94 1.57±0.43治療后6個(gè)月 5.87±0.74＊ 1.86±0.69＊ 1.73±0.61＊ 3.40±0.71＊ 1.62±0.32＊治療組治療前 6.16±1.08△ 1.97±0.82△ 1.76±0.46△ 3.69±0.87△ 1.65±0.57△治療后6個(gè)月 4.12±0.73＃ 1.54±0.42＃ 2.15±0.65＃ 1.72±0.35＃ 1.08±0.37＃

治療組有2例患者在治療后出現(xiàn)腹脹、腹痛等較明顯消化道癥狀，未作特殊處理，繼續(xù)阿托伐他汀治療后癥狀逐漸減輕。4例患者在治療后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，但尚未超過(guò)正常值的3倍?；颊呔闯霈F(xiàn)肌酸激酶增高及橫紋肌溶解。

3 討 論

他汀類藥物是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊防治的基石，這類藥物能穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)粥樣硬化斑塊，影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，在抗動(dòng)脈粥樣硬化方面發(fā)揮重要作用［2］。穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是他汀類藥物減少血管事件、預(yù)防腦卒中的重要機(jī)制之一。研究證實(shí)他汀類藥物具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的特點(diǎn)［3－4］。ATROCAP研究證實(shí)阿托伐他?。?0mg／d）能減少頸動(dòng)脈壁炎癥，穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［3］。GAIN研究采用三維血管超聲檢測(cè)粥樣硬化斑塊體積及斑塊回聲變化，結(jié)果顯示接受阿托伐他汀（平均32.5mg／d）治療的患者，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的高回聲指數(shù)增加42%，顯著超過(guò)采用常規(guī)治療的患者（P＝0.021）［5］，這提示阿托伐他汀可穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。SPARCL研究提示采用阿托伐他汀80mg／d的強(qiáng)化降脂治療可顯著降低腦卒中患者心、腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，使再發(fā)腦卒中降低16%；使腦卒中合并短暫性腦缺血發(fā)作降低23%，提出他汀類藥物在腦卒中治療中具有二級(jí)預(yù)防的地位［6］。

本研究患者治療后6個(gè)月，與對(duì)照組比較，治療組患者血清TC、LDL、TG水平及頸動(dòng)脈IMT明顯降低（P＜0.05），血清HDL明顯升高（P＜0.05），提示阿托伐他汀可調(diào)節(jié)急性腦梗死患者體內(nèi)脂代謝，有效降低頸動(dòng)脈IMT，延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。既往研究表明LDL膽固醇（LDL－cholesterol，LDL－C）水平每降低10%，IMT減少0.73%，卒中危險(xiǎn)降低15.6%，獲益與 LDL－C的降低幅度相關(guān)［7］。

既往研究證實(shí)膽固醇每增加1mmol／L，缺血性卒中危險(xiǎn)增加25%［8］。流行病學(xué)研究和隨機(jī)臨床對(duì)照研究表明，隨著LDL－C水平降低，腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)減少。阿托伐他汀可通過(guò)多種機(jī)制穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，從而防治卒中的發(fā)生［9］。降低LDL－膽固醇（LDL－cholesterol，LDL－C）是其主要機(jī)制之一。LDL－C是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心的重要組成部分，阿托伐他汀的活性代謝產(chǎn)物可直接抑制血管壁及肝臟膽固醇合成，當(dāng)血清LDL－C水平降低，其在斑塊中的沉積相應(yīng)減少，斑塊的脂質(zhì)核心縮小，使斑塊趨于穩(wěn)定［10］，阿托伐他汀的活性代謝產(chǎn)物可直接抑制血管壁及肝臟中的膽固醇合成。另外，他汀類藥物降脂以外的作用也至關(guān)重要［11］，降低膽固醇并不能完全解釋使用他汀類藥物所獲得的相對(duì)危險(xiǎn)下降。阿托伐他汀還可通過(guò)降低動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)以及較強(qiáng)的抗氧化作用，穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［3，9，12－14］。

由于本研究的治療觀察時(shí)間較短，尚不明確繼續(xù)用藥對(duì)患者血脂及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的遠(yuǎn)期影響，因此，對(duì)其治療機(jī)制的研究還有待擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間以進(jìn)一步深入探討。但現(xiàn)有證據(jù)表明他汀類藥物、抗血小板藥物和降壓藥物共同構(gòu)成缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)防的“三大藥物”［15］。阿托伐他汀是防治急性腦梗死的確切有效藥物，值得臨床應(yīng)用推廣。

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