房登樓 趙寶軍 張進(jìn)國 張雁

為掌握中小學(xué)生結(jié)核病感染狀況，及早發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患患者，控制結(jié)核病在學(xué)校內(nèi)的傳播流行，于2010年3至6月，對本縣中小學(xué)生進(jìn)行了結(jié)核病專項(xiàng)檢查，報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 隨機(jī)抽取小學(xué)、初中、高中各2所。共查學(xué)生14 642人，其中小學(xué)生4 872人，初中生4 697人，高中生5 073人。將小學(xué)階段劃分為7～和12～歲年齡組，初中階段劃分為13～和15～歲年齡組，高中階段劃分為16～和18～歲年齡組。

1.2 資料收集 制定統(tǒng)一流行病學(xué)調(diào)查表，學(xué)生自己情況由本人如實(shí)填寫。正患發(fā)熱疾患或急慢性嚴(yán)重疾患者暫不予做PPD試驗(yàn)檢查。

1.3 試驗(yàn) 結(jié)核菌素純蛋白衍化物(PPD)試驗(yàn)。

1.3.1 技術(shù)培訓(xùn):培訓(xùn)本單位有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行PPD試驗(yàn)理論與實(shí)踐操作等技能培訓(xùn)，由防癆科主治醫(yī)師講解并示范，播放光盤，培訓(xùn)為期1周。

1.3.2 篩查小組:縣疾控中心組織成立專業(yè)篩查小組，由中心業(yè)務(wù)副主任任組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織，防癆科科長任副組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)技術(shù)性工作。PPD篩查人員均具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師6人，醫(yī)師10人，其他人員4人。

1.3.3 場地選擇:深入學(xué)校開展PPD實(shí)驗(yàn)，由學(xué)校準(zhǔn)備2個空房間專門用于PPD實(shí)驗(yàn)，另準(zhǔn)備休息觀察室一間和救治室一間。

1.3.4 有序檢查:每個班級劃分為若干小組，學(xué)生由教師帶隊(duì)有組織按序檢查。

1.3.5 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):①注射器:采用三鑫牌一次性自毀式0.5 ml無菌注射器(江西三鑫醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第3150476號)。②試劑:結(jié)核菌素純蛋白衍化物TB-PPD5IU(成都生物制品研究所生產(chǎn)，批號20081147)。③消毒:局部酒精棉簽消毒，范圍5 cm，然后無菌干棉簽擦拭。④部位及劑量:用Mantoux法于左前壁掌側(cè)上1/3，避開靜脈血管，皮內(nèi)注射0.1 ml。⑤查驗(yàn)時間:PPD實(shí)驗(yàn)后72 h觀察局部反應(yīng)。⑥查驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):測量硬結(jié)平均直徑，無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5 mm為陰性，5～9 mm為一般陽性，10～19 mm為中度陽性，≥20 mm或有水泡、破潰淋巴管炎及雙圈反應(yīng)為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

1.3.6 善后處理:①囑學(xué)生PPD試驗(yàn)后2 d內(nèi)皮試局部不許蘸水，不用免疫抑制劑，飲食清淡。②異常反應(yīng)的處理:對出現(xiàn)昏厥、休克者頭低位平臥，掐人中、口服溫開水或進(jìn)行醫(yī)療救治等處理。

1.4 X線檢查及查痰 對所有PPD試驗(yàn)中度陽性和強(qiáng)陽性者進(jìn)行X線檢查，胸部有異常陰影的留即時痰、夜痰、晨痰3個痰標(biāo)本做痰涂片染色查找抗酸桿菌。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPD試驗(yàn)結(jié)果 (1)小學(xué)段PPD陰性率63.90%，一般陽性率為26.89%，中度陽性率7.66%，強(qiáng)陽性率為1.52%。見表1。(2)初中段PPD陰性率52.86%，一般陽性率為30.19%，中度陽性率14.24%，強(qiáng)陽性率為2.70%。見表2。(3)高中段PPD實(shí)驗(yàn)結(jié)果:PPD陰性率35.11%，一般陽性率為31.76%，中度陽性率25.23%，強(qiáng)陽性率為7.90%。見表3。(4)小學(xué)至高中段PPD試驗(yàn)結(jié)果:全年級陰性率50.38%，一般陽性率為29.63%，中度陽性率15.86%，強(qiáng)陽性率為4.11%。見表4。PPD陰性率隨年齡增長逐年減低，一般陽性率、中度陽性率、強(qiáng)陽性率逐年上升。

2.2 結(jié)核病檢出情況 (1)小學(xué)段PPD陰性、一般陽性、中度陽性、強(qiáng)陽性結(jié)核病檢出率均為0。見表1。(2)初中段15～歲組強(qiáng)陽性49例，檢出結(jié)核病1例，強(qiáng)陽性結(jié)核病檢出率2.04%。全年級強(qiáng)陽性127例，檢出結(jié)核病1例，強(qiáng)陽結(jié)核病檢出率0.79%，陰性、一般陽性、中度陽性結(jié)核病檢出率均為0，總體陽性結(jié)核病檢出率45.17/10萬，總發(fā)病率21.29/10萬。見表2。(3)高中段16～歲組中度陽性371例，檢出結(jié)核病1例，中度陽性結(jié)核病檢出率0.27%，17～歲組中度陽性399例，檢出結(jié)核病1例，中度陽性結(jié)核病檢出率0.25%。17～歲組強(qiáng)陽性131例，發(fā)病1例，強(qiáng)陽性結(jié)核病檢出率0.76%，18～歲組強(qiáng)陽性187例，檢出結(jié)核病1例，強(qiáng)陽性結(jié)核病檢出率0.53%。高中段全年級中度陽性1 280例，發(fā)病2例，中度陽性結(jié)核病檢出率0.16%，強(qiáng)陽性401例，發(fā)病2例，強(qiáng)陽性結(jié)核病檢出率0.50%?？傮w陽性結(jié)核病檢出率121.51/10萬，總發(fā)病率78.85/10萬。見表3。(4)小學(xué)段至高中段全年級中度陽性2 322例，檢出結(jié)核病2例，中度陽性結(jié)核病檢出率0.09%，強(qiáng)陽性602例，檢出結(jié)核病3例，強(qiáng)陽性結(jié)核病檢出率0.50%，總體陽性結(jié)核病檢出率68.83/10萬，總發(fā)病率34.15%。見表4。

2.3 患病率比較 根據(jù)PPD陽性者結(jié)核病檢出情況對各年級段結(jié)核病患病率做一比較:(1)小學(xué)段PPD陰性、一般陽性、中度陽性、強(qiáng)陽性未發(fā)現(xiàn)結(jié)核患病病例;(2)初中段強(qiáng)陽性患病率高于非強(qiáng)陽性患病率，與陰性、一般陽性、中度陽性患病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=8.50，P ＜0.01);(3)高中段強(qiáng)陽性患病率高于非強(qiáng)陽性患病率，與陰性、一般陽性、中度陽性患病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=4.82，P＜0.05)，與中度陽性患病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=0.41，P＞0.05);(4)總體比較:患病率依次為強(qiáng)陽性高于中度陽性、高于一般陽性與陰性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=26.72，P＜0.01)。強(qiáng)陽性患病率高于中度陽性患病率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=2.65，P＞0.05)。總患病率依次為高中段高于初中段、初中段高于小學(xué)段。

2.4 確診情況 確診5例結(jié)核病患者，均為Ⅲ型。均有密切接觸史，無癥狀4例，占80%，有癥狀1例，占20%。確診結(jié)核痰檢結(jié)果陽性1例，陰性4例。見表5。

表1 小學(xué)PPD試驗(yàn)結(jié)果與結(jié)核病檢出情況例(%)

表2 初中PPD試驗(yàn)結(jié)果與結(jié)核病檢出情況例(%)

表3 高中PPD試驗(yàn)結(jié)果與結(jié)核病檢出情況例(%)

表4 小學(xué)至高中段PPD試驗(yàn)結(jié)果與結(jié)核病檢出情況匯總

表5 小學(xué)段至高中段結(jié)核病確診情況例

3 討論

PPD試驗(yàn)是測定是否感染結(jié)核菌的一種重要方法［1］，廣泛應(yīng)用于結(jié)核病診斷、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查與結(jié)核病監(jiān)測。通過對中小學(xué)生進(jìn)行大規(guī)模PPD試驗(yàn)檢查，對PPD試驗(yàn)結(jié)果及結(jié)核病檢出情況進(jìn)行分析，從而掌握結(jié)核菌感染及發(fā)病狀況。

結(jié)果顯示，PPD陰性率隨年齡增長逐年減低，PPD陽性率逐年上升，以中度陽性率上升明顯。顯示學(xué)生結(jié)核菌感染率隨年級增長而增高，與有關(guān)資料報道一致［2］。說明隨年齡增長，人們戶外活動多、與人接觸機(jī)會增多等原因致結(jié)核菌感染率增高。PPD陽性者結(jié)核病患病率顯著高于PPD陰性者，說明感染結(jié)核菌后存在一定的患病風(fēng)險。此次調(diào)查結(jié)核發(fā)病主要見于強(qiáng)陽性和中度陽性者，一般陽性和陰性未見有患病者。強(qiáng)陽性反應(yīng)者，說明他們不僅曾受過結(jié)核菌感染而且很有可能現(xiàn)在或?qū)硪薪Y(jié)核病，屬于高危人群［3］。而此次調(diào)查PPD強(qiáng)陽性與中度陽性結(jié)核病檢出率間沒差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明中度陽性學(xué)生亦屬結(jié)核病高發(fā)人群。高中段結(jié)核病患病率高于初中段，初中段高于小學(xué)段，考慮隨年級增長，學(xué)生越來越集中，互相交往接觸的機(jī)會增多，特別是高中階段學(xué)生學(xué)習(xí)更為緊張、教室人員密集、室內(nèi)通風(fēng)差等原因更易感染結(jié)核菌，加之體力活動少、身體免疫力低下等原因而易發(fā)病。此次確診的結(jié)核病患者均有密切接觸史，與周世教等［4］報道中小學(xué)中有接觸史者小于非接觸史者不一致。說明學(xué)校密集場所易導(dǎo)致結(jié)核病的傳播。無明顯癥狀者多于有癥狀者，可能與結(jié)核慢性隱襲發(fā)病有關(guān)。痰檢陰性率高與學(xué)生多無咳嗽癥狀，痰量少等有關(guān)。

學(xué)校是結(jié)核病暴發(fā)流行的主要地方，其主要原因是由于青少年活動范圍廣，接觸人群多，學(xué)習(xí)生活場所空氣不流通等而容易受到結(jié)核菌感染。其次由于青少年學(xué)習(xí)繁忙，生活不規(guī)律，加之身體抵抗力下降時，容易感染結(jié)核菌后而發(fā)病。由于大部分學(xué)生感染結(jié)核后可以沒有任何癥狀，或有輕度結(jié)核中毒癥狀而不被自身重視等，所以加強(qiáng)體檢監(jiān)測是防控結(jié)核病在校內(nèi)流行的重要措施。通過此次調(diào)查我們認(rèn)為，學(xué)校結(jié)核病防控的重點(diǎn)應(yīng)是高中階段，其次初中階段，其次小學(xué)階段。在以往的認(rèn)識中，往往重視強(qiáng)陽性的發(fā)病和預(yù)防，而筆者則認(rèn)為，PPD中度以上陽性已有預(yù)防意義，特別是PPD直徑10～20 mm者。在PPD陽性人群中除重視強(qiáng)陽性者預(yù)防外，更應(yīng)重視中度陽性感染者的預(yù)防。應(yīng)對入校新生進(jìn)行結(jié)核病篩查工作［5］，及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌感染者，根據(jù)情況對中度陽性和強(qiáng)陽性者預(yù)防性投藥，做到早期預(yù)防，從而降低高危人群的結(jié)核病患病率。由于學(xué)生結(jié)核發(fā)病后往往多數(shù)自我感覺無癥狀，所以應(yīng)重視學(xué)校結(jié)核病篩查工作，有計劃地對學(xué)生開展PPD試驗(yàn)檢測，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，這樣就能很好地控制結(jié)核病在校內(nèi)的傳播流行。

1 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.497-575.

2 劉東來，宦玉鈴，張良恒.北京市懷柔區(qū)部分中小學(xué)生結(jié)核病感染調(diào)查.中國防癆雜志，2005，27:258-260.

3 呂伍文.學(xué)校健康教育對大學(xué)生結(jié)核病控制效果德評價.中國公共衛(wèi)生管理，2004，20:80-81.

4 周世教，徐貴文.進(jìn)賢縣中小學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病情況調(diào)查.中國學(xué)校衛(wèi)生，2006，27:72.

5 李尚倫.學(xué)校結(jié)核病防治工作概況.中國防癆雜志，2009，31:167-170.