賀文選 楊利軍 趙金龍

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)急癥之一，外科手術(shù)作為主要治療手段，臨床療效是肯定的，但在手術(shù)方式的選擇上臨床意見(jiàn)不一致，尤其是對(duì)中等量高血壓腦出血的外科處理。盡管采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)可及時(shí)清除血腫，并可同時(shí)去除骨瓣以積極充分減壓［1］，但其是否可明顯有效提高外科療效，降低臨床死亡率，改善臨床預(yù)后尚存在較大爭(zhēng)議。我們回顧性分析本院121例中等量高血壓腦出血患者的臨床資料。依據(jù)患者顱內(nèi)血腫量，設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案，系統(tǒng)地觀察78例采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療的患者，并與同期43例采用大骨窗開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)治療的患者臨床療效進(jìn)行比較，為中

等量高血壓腦出血的外科治療方法選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000至2009年本院共收治中等量高血壓腦出血患者121例，所有患者均經(jīng)頭顱CT確診，出血量按多田公式計(jì)算，出血量30～60 ml。隨機(jī)分為小骨窗開(kāi)顱術(shù)組(78例)和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組(43例)。采用Scandinavian中風(fēng)量表對(duì)2組患者性別比、年齡、出血部位和出血量、術(shù)前GCS評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組患者臨床資料均衡，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在發(fā)病后早期(＜24 h)接受手術(shù)治療。小骨窗開(kāi)顱術(shù)組:根據(jù)頭顱CT軸位掃描最大血腫層長(zhǎng)徑和血腫層厚度值，設(shè)定骨窗范圍:骨窗大小=最大血腫層長(zhǎng)徑的1/2×血腫層厚的3/5。骨窗大小一般為:(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組:常規(guī)額顳骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。硬腦膜呈放射狀或D形切開(kāi)，常規(guī)清除血腫后血腫腔引流，減壓縫合。血腫破入腦室時(shí)在血腫清除后放置腦室引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間;(2)術(shù)中輸血量;(3)血腫清除滿意率;(4)病死率;(5)術(shù)后并發(fā)癥;(6)預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量比較 小骨窗開(kāi)顱術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、血腫清除滿意率、病死率及病發(fā)癥比較 術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT，計(jì)算術(shù)后殘余血腫量與術(shù)前血腫量的比值(≤20%為滿意)。住院期間患者死亡27例，住院期間并發(fā)癥主要包括再出血、消化道出血、呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂等，術(shù)后3個(gè)月時(shí)按GOS評(píng)分進(jìn)行預(yù)后判定。小骨窗開(kāi)顱術(shù)組的血腫清除滿意率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2～5。

表22組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量比較±s

表22組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量比較±s

注:與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中輸血量(ml)小骨窗開(kāi)顱術(shù)組(n=78) 70±15* 200±33*大骨瓣開(kāi)顱術(shù)組(n=43)150±30 600±66

表3 2組血腫清除滿意率、病死率比較 例(%)

表42組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

表5 2組患者預(yù)后比較 例(%)

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病。治療方法包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，一般認(rèn)為，出血量30 ml以上的基底節(jié)區(qū)腦出血應(yīng)盡早(＜24 h)實(shí)施手術(shù)治療［2］。

高血壓腦出血手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫，降低顱壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕腦出血以后的一系列繼發(fā)性的病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［3，4］。以最小的醫(yī)療創(chuàng)傷達(dá)到最大的治療效果是外科手術(shù)中遵循的一個(gè)重要原則和發(fā)展趨勢(shì)。在中等量高血壓腦出血的手術(shù)治療中，如何以盡可能小的外科創(chuàng)傷達(dá)到最有效地清除腦內(nèi)血腫，迅速降低顱內(nèi)壓的目的，仍是高血壓腦出血外科治療中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

本研究結(jié)果表明，在中等量高血壓腦出血患者的手術(shù)方式中，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)比較，在血腫清除程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和早期預(yù)后(3個(gè)月)方面并無(wú)顯著差異。

我們?cè)谥委熤畜w會(huì)到以往采用的大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療腦出血，雖然術(shù)野清晰，血腫腔暴露充分，血腫較易清除，但其開(kāi)顱創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)皮層創(chuàng)口過(guò)大，腦組織易受到過(guò)度牽拉和暴露等損害，術(shù)后易出現(xiàn)腦水腫加重和應(yīng)激性損害加重，如消化道出血、高熱和各種感染等，其臨床療效并未明顯優(yōu)于小骨窗手術(shù)組，但在手術(shù)時(shí)間、出血和輸血以及手術(shù)費(fèi)用等方面均明顯高于小骨窗手術(shù)組。另外，我們認(rèn)為高血壓腦出血多表現(xiàn)為血腫周邊局限性腦水腫，與外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷合并廣泛性腦水腫不同，故如能在發(fā)生嚴(yán)重腦水腫前及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，多可達(dá)到理想的顱內(nèi)減壓效果，而不必刻意要求大骨窗開(kāi)顱外減壓手術(shù)，即便術(shù)前已經(jīng)發(fā)生一側(cè)腦疝的患者，小骨窗開(kāi)顱術(shù)也可達(dá)到理想的手術(shù)效果［5］。

通過(guò)CT定位，在高血壓腦出血患者術(shù)前就可對(duì)顱內(nèi)血腫量進(jìn)行充分估計(jì)，設(shè)計(jì)與血腫量相關(guān)的個(gè)體化手術(shù)方法，使骨窗大小能充分滿足直視清除血腫的需要。作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)摸索骨窗與血腫大小關(guān)系的簡(jiǎn)易公式，以此設(shè)計(jì)和實(shí)施小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)取得較為滿意臨床療效，其開(kāi)顱時(shí)間短，組織創(chuàng)傷小，腦損害輕，失血量少，并且血腫清除亦較容易，不僅縮短了手術(shù)和麻醉時(shí)間，而且減輕了手術(shù)對(duì)腦組織和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的破壞，為患者術(shù)后平穩(wěn)過(guò)渡和早期恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，小骨窗開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間短，出血少，花費(fèi)較低，但整體療效并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。臨床上需綜合考慮患者病情，患者家屬承受能力，醫(yī)院硬件水平及技術(shù)條件等因素選擇手術(shù)方式。

1 吳承遠(yuǎn)主編.臨床神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)和出版社，2001.530-531.

2 辛東，李希福.高血壓腦出血外科手術(shù)探討.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4:100-101.

3 黃凌峰.骨瓣開(kāi)顱與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9:38-39.

4 齊心，李震，陳鵬，等.小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血，2010，32:2680-2681.

5 易勇，淡冰，陳犇.超早期小骨窗開(kāi)顱治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.臨床誤診誤治，2010，23:763-764.