柳溪 孫吉林 吳杰 周汝明

灰質(zhì)異位癥(GMH)為神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常疾病，是由于胚胎期移行的神經(jīng)元中途受阻而聚集在室管膜與皮質(zhì)之間的一種先天性畸形，可單獨(dú)存在，也可與中樞系統(tǒng)其它畸形并存，如腦裂畸形、胼胝體缺如等。臨床癥狀主要表現(xiàn)為難治性癲癇、智力發(fā)育障礙及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損等［1］。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是磁共振成像(MRI)的廣泛應(yīng)用，GMH得到了更為深入的認(rèn)識(shí)。本文回顧性分析31例灰質(zhì)異位患者的MRI影像，探討其發(fā)病機(jī)制、分型及MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2003年4月至2010年5月，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)GMH 29例，其中男19例，女10例;年齡2～34歲。另有2例患者M(jìn)RI表現(xiàn)正常，術(shù)后病理為微小GMH(術(shù)前經(jīng)視頻腦電圖及腦磁圖定位確定癲癇灶)，均為男性，年齡分別為40歲及41歲。臨床表現(xiàn)為藥物難治性癲癇發(fā)作27例，智力異常7例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙3例，失眠1例，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)1例。癲癇發(fā)作類(lèi)型:全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作14例，單純部分性發(fā)作3例，復(fù)雜部分性發(fā)作6例，既有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作又有部分性發(fā)作4例。

1.2 方法 MRI檢查:18例采用GE Signa Horizon 1.5 T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)，13例采用GE 3.0 T MRI系統(tǒng)，均采用以下掃描條件:頭顱標(biāo)準(zhǔn)正交線(xiàn)圈。SE序列T1WI:TR 380～500 ms，TE 9 ～15 ms;T2WI:TR 3 400 ms，TE 90 ～110 ms，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列:TR 8 002 ms，TE 105 ms，TI 2 000 ms，橫軸位層厚8 mm，間隔2 mm，矢狀位層厚5 mm，間隔1 mm。必要時(shí)加掃冠狀位，掃描層厚4 mm，間隔1.5 mm。FOV 240 mm×180 mm，矩陣256×192。

2 結(jié)果

本組31病例中，室管膜下型5例，表現(xiàn)為側(cè)腦室壁多發(fā)小結(jié)節(jié)信號(hào)改變，部分呈串珠樣，信號(hào)強(qiáng)度與腦灰質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度完全相同，其中兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)4例，1例為單側(cè)(右側(cè)側(cè)腦室體部)。皮質(zhì)下局灶型23例，表現(xiàn)為皮層下白質(zhì)內(nèi)與腦皮質(zhì)等信號(hào)腦回樣或團(tuán)塊狀病灶，其中伴有腦裂畸形14例，表現(xiàn)為伴隨異常腦溝一直延伸到白質(zhì)深處的腦回樣病灶，甚至抵達(dá)側(cè)腦室邊緣。1例同時(shí)存在室管膜下型灰質(zhì)異位和皮質(zhì)下局灶型灰質(zhì)異位，表現(xiàn)為右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)室壁多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，與腦灰質(zhì)信號(hào)相同，突入腦室內(nèi)，右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)擴(kuò)張，同時(shí)存在右側(cè)顳葉白質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊狀灰質(zhì)樣信號(hào)病灶(圖1～5)。另有2例MRI表現(xiàn)為正常。

圖1 患者，男，17歲，(a:T1WI軸位;b:T2WI軸化:c:FIAIR軸位)，皮質(zhì)下灰質(zhì)異位，伴有腦裂畸形，病灶位于左額葉皮質(zhì)下，呈腦回樣，伴隨異常腦溝一直延伸到白質(zhì)深處，信號(hào)與正常腦灰質(zhì)一致

圖2 患者，男，24歲，(a:T1WI軸位;b:T2WI軸化:c:FIAIR軸位)，室管膜下型灰質(zhì)異位，病灶位于室管膜下，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，信號(hào)與正常腦灰質(zhì)一致，突入腦室，腦室受壓變形

圖3 患者，男，21歲(a:T1WI軸位;b:T2WI軸化:c:FIAIR軸位)皮質(zhì)下灰質(zhì)異位，伴有腦裂畸形、透明隔缺如

圖4 患者，女，15歲，(a:T1WI軸位;b:T2WI軸化:c:FIAIR軸位)皮質(zhì)與側(cè)腦室之間的灰質(zhì)異位，病灶位于右側(cè)側(cè)腦室后角旁，條狀，邊界清楚，信號(hào)與正常腦灰質(zhì)一致

圖5 患者，男，18歲，(a、c:T2WI軸位;b、d:T1WI軸位)a、b皮質(zhì)與側(cè)腦室之間的灰質(zhì)異位，病灶位于右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)旁，片狀，邊界清楚，信號(hào)與正常腦灰質(zhì)一致;d、e右側(cè)室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)灶，信號(hào)與正常腦灰質(zhì)一致，突入腦室，腦室受壓變形

31例病例中，合并腦裂畸形14例，合并透明隔缺如2例，合并巨腦回畸形1例，合并枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫1例。

3 討論

GMH是一種神經(jīng)元移行異常所致的先天性皮質(zhì)發(fā)育畸形疾病。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，當(dāng)大腦的基本結(jié)構(gòu)形成時(shí)，隨之出現(xiàn)復(fù)雜交錯(cuò)的皮質(zhì)形成過(guò)程:神經(jīng)元的增殖、遷移、分化，及皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的形成［2］。在正常腦發(fā)育過(guò)程中，神經(jīng)元遷移開(kāi)始于妊娠第6～7周，20～24周結(jié)束［3］。腦灰質(zhì)異位是在胎發(fā)育過(guò)程中成神經(jīng)細(xì)胞移行表面皮質(zhì)過(guò)程中受阻，造成大量神經(jīng)細(xì)胞聚集于腦室旁或腦白質(zhì)中，形成異位的灰質(zhì)［4］。遺傳、感染、中毒、輻射、缺血、缺氧等，都可成為起病因素［5］。

目前，MRI是診斷GMH最理想的方法［6］。MRI具有軟組織分辨率高，能夠多方位、多層面、多序列成像優(yōu)勢(shì)，可以清晰分辨腦灰質(zhì)和白質(zhì)，還可顯示與灰質(zhì)異位伴存的其他中樞系統(tǒng)畸形。通常根據(jù)MRI特點(diǎn)將灰質(zhì)異位癥分為三型［7］，即室管膜下型，皮層下局灶型及帶狀型。在本組研究中，皮質(zhì)下局灶型最多見(jiàn)，MRI主要表現(xiàn)為局灶性皮質(zhì)下及白質(zhì)內(nèi)腦灰質(zhì)樣信號(hào)影，單發(fā)或多發(fā)，伴有腦裂畸形者呈腦回樣或團(tuán)塊狀病灶伴隨腦溝一直延伸到白質(zhì)深處，甚至抵達(dá)側(cè)腦室邊緣。該型有癥狀的患者最終幾乎均出現(xiàn)癲癇，常伴有程度不等的運(yùn)動(dòng)、智力障礙［8］。室管膜下型患者，MRI表現(xiàn)為沿側(cè)腦室壁散在分布的或呈串珠樣的多發(fā)結(jié)節(jié)，可為雙側(cè)也可為單側(cè)，部分結(jié)節(jié)突入到腦室腔內(nèi)，導(dǎo)致腦室壁形態(tài)不規(guī)則、室腔變形。有文獻(xiàn)表明，此型為臨床中最常見(jiàn)的灰質(zhì)異位類(lèi)型，此類(lèi)型患者常發(fā)生癲癇，在一組數(shù)據(jù)中表明80%的患者會(huì)出現(xiàn)癲癇，并且初次發(fā)作年齡在十幾歲［9］。帶狀型亦稱(chēng)為雙皮質(zhì)綜合征，表現(xiàn)為灰質(zhì)帶位于側(cè)腦室和大腦皮質(zhì)之間，且與大腦皮質(zhì)通過(guò)一層正常的白質(zhì)帶相分離，形成“雙皮層”［10，11］。此型是在 MRI應(yīng)用后才得以重新認(rèn)識(shí)的，患者大多在兒童期即出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并且有認(rèn)知障礙及其他神經(jīng)障礙的患者，其癥狀的嚴(yán)重程度與異位灰質(zhì)的厚度呈正相關(guān)［12］。本組研究中未見(jiàn)此類(lèi)型。本組研究中，有1例病例同時(shí)存在室管膜下型灰質(zhì)異位和皮層下局灶型灰質(zhì)異位，一些研究者將其歸納為混合型，即同一患者兼有上述類(lèi)型的兩種或兩種以上特征［13］。

腦灰質(zhì)異位?？珊喜⒅袠邢到y(tǒng)其他畸形，如透明隔缺如、腦裂畸形等。在本組研究中合并其他中樞系統(tǒng)畸形的病例均為皮質(zhì)下局灶型病例，其中合并腦裂畸形14例，合并透明隔缺如2例，合并巨腦回畸形1例，合并枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫1例。

本組中2例癲癇患者M(jìn)RI表現(xiàn)為正常，但經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)微小灰質(zhì)異位。盡管常規(guī)的MRI檢查對(duì)腦GMH具有重要的診斷價(jià)值，但體積較小的病灶常會(huì)被遺漏，Huppertz等［14］通過(guò)對(duì)378例癲癇患者的分析，表明3D MRI后處理技術(shù)分析后較常規(guī)MRI對(duì)于微小灰質(zhì)異位更為敏感。因此，對(duì)于常規(guī)MRI檢查結(jié)果陰性的癲癇患者并不能排除微小灰質(zhì)異位的可能，3D MRI及各種新技術(shù)的應(yīng)用將為微小灰質(zhì)異位的診斷提供更多幫助。

1 Smith AS，Weinsein MA.Association of heterotopia gray matter with seizures:MR imaging.Radiology，1988，168:195-198.

2 Kuzniecky RI.Magnetic resonance imaging in developmental disorders of the cerebral cortex.Epilepsia，1994，35:S44-S56.

3 Montenegro MA，Gerreiro MM，Lopes-Cendes I，et al.Interrelationship of genetics and prenatal injury in the genesis of malfor mations of cortical development.Arch Neurol，2002，59:1147-1153.

4 張立新.腦灰質(zhì)異位癥繼發(fā)局灶癲癇發(fā)作1例報(bào)告.臨床誤診誤治，2009，22:49-50.

5 Allen K，Walsh C.Genes that regulate neuronal migration in the cerebral cortex.Epilepsy Res.1999，36:143-154.

6 周?chē)?guó)華.腦灰質(zhì)異位癥7例分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜，2009，18:4000-4001.

7 Barkovich AJ，Kjos BO.Gray matter heterotopias:MR characteristics and correlation with developmental and neurologic manifestations.Radiology，1992，182:493-499.

8 Barkovich AJ.Subcortical heterotopia:a distinct clinico-radio-logic entity.AJNR，1996，17:1315-13221.

9 Barkovich AJ，Kuzniecky RI.Gray matter heterotopia.Neurology，2000，55:1603-1608.

10 Vossler DG，Lee JK，Ko TS.Treatment of seizures in subcortical laminar heterotopia with corpus callosotomy and lamotrigine.J Child Neurol，1999，14:282.

11 Kuzniecky RI，Barkovieh AJ.Malformations of cortical development and epilepsy.Brain Development，2001，23:2211.

12 鄒建勛，項(xiàng)萬(wàn)青，朱景麗.腦灰質(zhì)異位癥的MRI表現(xiàn).中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16:834-935.

13 劉影，李傳福，孟祥水，等.腦灰質(zhì)異位MRI的特征.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18:220-221.

14 Huppertz HJ，Wellmer J，Staack AM，et al.Voxel-based 3D MRI analysis helps to detect subtle forms of subcortical band heterotopia.Epilepsia，2008，49:772-785.