王朋欣 馬力 劉英民 史建庚 李勝軍 王星

隨著后腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用及技術(shù)日趨成熟，大部分上尿路疾病可在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，其中成功建立腹膜后腔是后腹腔鏡手術(shù)的首要保障。對我院因上尿路疾病住院行后腹腔鏡手術(shù)患者120例，在腹膜后腔建立方法上按照入院奇偶次序隨機(jī)分為2組，奇數(shù)為可視腹膜后腔擴(kuò)張器組(A組)，偶數(shù)為自制氣囊組(B組)。將2組腹膜后腔建立所需時(shí)間、后腹腔建立效果、腹膜損傷及安全性等方面進(jìn)行資料及數(shù)據(jù)收集并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年10月至2012年5月因上尿路疾病住院行后腹腔鏡手術(shù)患者120例，在腹膜后腔建立方法上按照入院奇偶次序隨機(jī)分為2組：奇數(shù)為可視腹膜后腔擴(kuò)張器組(A組)，偶數(shù)為自制氣囊組(B組);120例患者均無腹膜后疾病及后腹腔手術(shù)史，有腹腔手術(shù)史15例。2組一般資料比較，見表1。

表1 2組一般資料比較n=60，例

1.2 建立腹膜后腔所需的器械設(shè)備 (1)可視腹膜后腔擴(kuò)張器(浙江辰和醫(yī)療設(shè)備有限公司研發(fā))，由管身、擴(kuò)張囊、管座、密封圈、單向注氣閥、導(dǎo)入柱及護(hù)帽組成，擴(kuò)張囊氣體容積最大值800 ml。(2)自制氣囊用無菌8碼手套的食指或中指沿根部剪下，開口端套在18號(hào)普通導(dǎo)尿管上，用7-0線從根部系緊固定而制成。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻，患側(cè)向上的側(cè)臥位。A組腹膜后腔建立方法：(1)組裝可視性擴(kuò)張器：首先將導(dǎo)入柱插入管身，直至將擴(kuò)張囊頂起，注射器抽出擴(kuò)張囊內(nèi)存留氣體。將單向注氣閥連接至擴(kuò)張器后組裝完畢;(2)于患者腋中線、髂嵴上方2 cm處切開皮膚10 mm，血管鉗經(jīng)腰背筋膜等擴(kuò)至腹膜后間隙;(3)將可視性球囊擴(kuò)張器置入尚未建立腹膜后腔隙內(nèi)，其尖端指向患者頭部并偏背側(cè)。拔出導(dǎo)入柱后將腹腔鏡鏡頭置入可視性擴(kuò)張器擴(kuò)張囊內(nèi)，先向擴(kuò)張器內(nèi)注入50 ml氣體，觀察腹膜后腔隙的解剖標(biāo)志;(4)如可視腹膜后腔擴(kuò)張器位置正確，持續(xù)向其內(nèi)部注入不超過800 ml的氣體，同時(shí)觀察腹膜反折擴(kuò)張情況、腰大肌顯露情況、是否向盆腔內(nèi)擴(kuò)張及是否存在血管的損傷;(5)腹膜后腔隙擴(kuò)張滿意后，按壓一次性自毀排氣按鈕，緩慢放出可視性擴(kuò)張器內(nèi)氣體并拔除腹腔鏡鏡頭的同時(shí)拔除可視性擴(kuò)張器;(6)其余步驟此處不再贅述。B組腹膜后腔建立方法：(1)制作氣囊;(2)于患者腋中線、髂嵴上方2 cm處切開皮膚10 mm，血管鉗經(jīng)腰背筋膜等擴(kuò)至腹膜后間隙;(3)將自制氣囊置入尚未建立的腹膜后腔隙內(nèi);(4)持續(xù)向自制氣囊內(nèi)注入氣體500～800 ml;(5)腹膜后腔隙擴(kuò)張滿意后，緩慢放出自制氣囊的氣體，拔除自制氣囊;(6)其余步驟此處不再贅述。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組腹膜后腔建立所需時(shí)間、效果，腹膜損傷及氣囊的安全性比較，A組患者均成功應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器進(jìn)行腹膜后腔的建立，建立所需時(shí)間(12±5)min，未發(fā)生擴(kuò)張囊漏氣、破裂，無血管、腹膜和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。B組53例均成功應(yīng)用自制氣囊進(jìn)行腹膜后腔的建立，失敗7例;建立所需時(shí)間(23±8)min;出現(xiàn)腹膜損傷4例;出現(xiàn)氣囊漏氣7例，出現(xiàn)氣囊破裂5例。見表2。

表2 2組腹膜后腔建立所需時(shí)間、效果，腹膜損傷及氣囊的安全性比較 n=60

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢在于窺鏡直視下解剖視野清晰，術(shù)者可在常規(guī)開放手術(shù)顯露困難區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確的定位操作，避免了盲目切割和粗暴分離，具有手術(shù)視野清晰、解剖層次精確、損傷小、出血少和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］，逐漸在多個(gè)臨床學(xué)科推廣應(yīng)用。1990年Clayman等［2］首次成功地行腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑腎切除術(shù);1992年Gaur［3］報(bào)道用氣囊擴(kuò)張法人工制造腹膜后腔，開創(chuàng)了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的歷史。后腹腔鏡手術(shù)能迅速直接進(jìn)入術(shù)野、分離組織少、損傷小、對腸道功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快［4］，并克服了因腹腔內(nèi)既往病史應(yīng)用的受限［5］，避免了對腹腔污染和腫瘤種植。但由于腹膜外和腹膜后的泌尿和生殖系統(tǒng)沒有天然的體腔存在或僅為一潛在腔隙，且臟器和組織表面沒有完整的漿膜覆蓋等解剖特性;以及需人工制作操作空間，且操作空間小，缺乏清晰的解剖標(biāo)志，立體感差，操作技術(shù)要求高，初學(xué)者難度大，學(xué)習(xí)曲線長，在早期應(yīng)用范圍有限，普及速度緩慢［6］。近十余年來，隨著腔鏡器械的改進(jìn)、后腹腔鏡手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累，后腹腔鏡技術(shù)，在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用日趨成熟及范圍日益擴(kuò)大，國內(nèi)形成了以后腹腔途徑為主的上尿路腹腔鏡技術(shù)體系［7］。

腹膜后腔的建立，為腹膜后腹腔鏡手術(shù)開辟廣闊的應(yīng)用前景［8］，其中成功的建立腹膜后腔是后腹腔鏡手術(shù)的首要保障。自制氣囊用無菌8碼手套的食指或中指沿根部剪下，開口端套在18號(hào)普通導(dǎo)尿管上，用7號(hào)線從根部系緊固定而制成，該方法由于取材方便而被廣泛應(yīng)用。但該方法有以下缺點(diǎn)：(1)制作及操作復(fù)雜，延長了手術(shù)時(shí)間;(2)經(jīng)常出現(xiàn)漏氣，影響灌注氣體壓力;(3)手套容易破裂，影響腹膜后腔的建立，術(shù)中需尋找手套碎片，延長了手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致異物殘存體內(nèi);(4)擴(kuò)張過程中無法了解位置是否到位及觀察擴(kuò)張的效果，有時(shí)會(huì)造成副損傷。可視腹膜后腔擴(kuò)張器正是由傳統(tǒng)的自制擴(kuò)張器改良而成，應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器建立腹膜后腔體會(huì)有如下：(1)可視腹膜后腔擴(kuò)張器為成品無需制作，操作簡單;(2)氣閉性好，可以單向注氣最大量800 ml，灌注氣體壓力得到保證;(3)氣囊不易破裂;(4)可視腹膜后腔擴(kuò)張器可以插入內(nèi)窺鏡在充氣過程中直視下擴(kuò)張腹膜后間隙，辨認(rèn)腹膜反折及腰大?。?］，觀察腹膜后腔擴(kuò)張情況，避免腹膜后腔建立過程的副損傷，提高了手術(shù)安全性;(5)明顯縮短了建立腹膜后腔的時(shí)間，為手術(shù)節(jié)約時(shí)間，提高了效率。

綜上所述，通過對可視腹膜后腔擴(kuò)張器與自制氣囊建立腹膜后腔的比較，在后腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器建立腹膜后腔，具有操作簡單、可視性好、腹膜后腔空間建立良好、擴(kuò)張囊可靠、使用安全、節(jié)約手術(shù)時(shí)間及提高了手術(shù)安全性;能夠進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腹膜后腔的解剖關(guān)系及提高后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平。

1 吳長利，邱志磊，陳業(yè)剛，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療41例腎癌的臨床觀察.中國腫瘤臨床，2006，33：1356-1358.

2 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl JMed，1991，324：1370-1371.

3 Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：use of a new device.J Urol，1992，14：1137-1139.

4 Al-Hunayan A，Abdulhalim H.Laparoscopic pyelolithotomy：is the retroperitoneal route a better approach.Int J Urol，2009，16：181-186.

5 王東，劉競，邱明星.后腹腔鏡技術(shù)在上尿路疾病的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2010，25：729-731.

6 王勤章，丁國富，李令勛，等.后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用(附237 例報(bào)告).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21：1292-1294.

7 張旭主編.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.96-97.

8 盧小剛，代遠(yuǎn)斌，鄒小紅.腹膜后腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6：314-316.

9 艾雪松，林毅，李黎明.后腹腔鏡治療腎上腺醛固酮腺瘤349例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18：64-66.