新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 郭亞南 劉曉琴

一、從行為學的角度對醫(yī)療收入審核進行透視

(一)收入審核工作的壓力因素

壓力是財務收入數據不真實的行為動機，動機的種類不只一種，從目前我院的住院財務收入管理來看，主要可以從三個方面來解釋這種現(xiàn)象，一是，工作量大形成壓力，醫(yī)院80%的收入來源于醫(yī)療收入、藥品收入，作為醫(yī)院組織收入的核心部門，不僅是醫(yī)院經濟工作的前沿陣地，同時是經濟現(xiàn)象極為敏感的區(qū)域。收入中免不了和現(xiàn)金打交道，現(xiàn)金作為支付手段，具有及高的流動性，是出差錯的焦點。我院每天辦理收退款業(yè)務2500～3000筆，現(xiàn)金量在300余萬元以上，結算審核費用金額在400余萬元，咨詢、解釋人次量約2000人次，高強度的腦力勞動和大廳擁擠人流相碰撞，操作方法難以正規(guī)，收入管理的背后反應出醫(yī)院財務監(jiān)管薄弱的一面。二是，責任分工不明確形成的壓力，醫(yī)療收入從提供服務到收入確認的實現(xiàn)，經過許多環(huán)節(jié)，但為簡化環(huán)節(jié)從而違反了醫(yī)院內部控制規(guī)定不相容職務相互分離，使之各崗位分工不明確有一人包攬現(xiàn)象，費用數據生成缺少中間環(huán)節(jié)隨意修改任意添加。三是，其他外來因素形成的壓力，外來不良因素影響造成假結算票據的出現(xiàn)騙取報銷、套改醫(yī)保、新農合目錄項目、預繳款中夾入假幣以假亂真來蒙混過關等。審核節(jié)奏帶來工作上的壓力之使財務人員跟不上現(xiàn)代應對措施的步伐。

(二)“應收醫(yī)療款”的法律訴訟時效觀念模糊

救死扶傷是醫(yī)院醫(yī)療宗旨，先住院治療后收取押金，體現(xiàn)了醫(yī)院人性化服務的理念與此同時也是造成 “應收醫(yī)療款”數額上升的主要原因。欠款來自兩部分一種是病人逃費或貧困交不起費用；一種是醫(yī)保政策的定額結算導致不同程度的拒付，致使欠款額累計高達幾千萬元，因對法律訴訟概念模糊，大部分都錯過了訴訟時效（最佳時間限2年），錯過了打贏官司的良好時機，喪失了勝訴權致使這部分應收回醫(yī)療款無法收回。醫(yī)院與醫(yī)療保險經辦機構之間經濟關系也沒有受相關的法律制約，導致風險全部由醫(yī)院承擔。

(三)費用審核缺乏健全審核機制

醫(yī)療收入是反映醫(yī)院經濟效益的“體溫計”對溫度的高低需要有財務專家“會診”“診治”。 然而，若大的監(jiān)督體系其監(jiān)督效果卻不佳。究其原因主要有三個方面：第一，醫(yī)院會計監(jiān)督沒有按時間順序進行監(jiān)督，過多的依賴臨床醫(yī)囑的錄入，而對檢查報告單及領藥單核對不準確，在監(jiān)督的范圍內沒有履行全面和專題監(jiān)督，護理人員充當了財務管理者的主要角色；第二，因分散管理缺乏橫向溝通，監(jiān)督的功能標準不一，不能形成其有效監(jiān)督合力；第三，“經濟警察”的作用并未發(fā)揮出來，內部審核機構的作用發(fā)揮重視程度不夠,模糊了醫(yī)療與會計概念。

二、醫(yī)院收入控制的設計與實施

醫(yī)療收入不能單純的看成是“收錢”，它是醫(yī)院組織收入過程的一個縮影，事后的會計賬務處理牽扯內容更為復雜。它所涵蓋的是醫(yī)療收入、藥品收入中檢查、治療、手術、住院、護理、西藥等上千種項目與會計科目的對應與醫(yī)療保險收費目錄的對應與新型農業(yè)合作醫(yī)療目錄的對應，它是一種復雜而又細致的保險報銷比率與會計核算方法的對應關系。

(一)醫(yī)院主管要重視醫(yī)療收費準確定位

為適應醫(yī)院快速發(fā)展對會計信息需求多元化的需要，一般來說要求醫(yī)院建立一套適應財務科學管理模式，大而言之是要醫(yī)院適應會計法律、醫(yī)療保險和新農合政策的需要。醫(yī)院會計人員在整個會計收入的鏈條中起著非常重要的角色，他們對會計制度、物價標準、醫(yī)保、農合政策的理解、運用直接影響到收入的效果，鑒于醫(yī)院，會計從業(yè)人員有著職業(yè)素質良莠不齊的特點，可能會給具體實施帶來一定困難。但許多會計人員都很年輕而且缺乏經驗，這也將增加會計收入過程中不規(guī)范操作帶來的風險。

醫(yī)院對醫(yī)療收費工作準確定位是樹立新的醫(yī)院經濟管理理念的新內容，這種定位必須適應醫(yī)院財務管理和醫(yī)院經濟發(fā)展的趨勢，要求醫(yī)院設立健全費用審核部門，在思想上要真正認識到收入審核不僅是加強管理同時也是對病人費用負責保證數據真實、完整為目的的監(jiān)督活動是順利開展會計核算的前提條件。

《醫(yī)療機構財務會計內控制度》第十條明確規(guī)定要建立健全收費管理制度，建立健全醫(yī)療機構收入崗位責任制度，明確不相容職務的相互分離，特別是住院結算審核崗位要與住院收費崗位進行分離，票據要按時核銷、重要會計憑證的填制要有合理有效的原始憑證支持、收入流程重點控制對象是門診、住院收入，因此定位控制的關鍵點是對不相容職務崗位的分離。

(二)上級主管部門在管理上要起到“診查治療”的作用

合理檢查合理用藥，因病施治，控制不必要大型設備檢查，實行三級醫(yī)院同類檢查、醫(yī)學影像互認。嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務項目價格，禁止在國家規(guī)定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費，目前是國家和政府最為關注問題。為此建立費用審核是加強管理的關鍵。一是，病人所發(fā)生的費用申報出院后，由財務部門按照要求進行逐項內容的審核，對其審核發(fā)現(xiàn)的問題按照會計基礎規(guī)范的要求進行更正，再確認審核結賬。二是，醫(yī)療保險費用分為個人支付、統(tǒng)籌支付部分，醫(yī)院轉移了醫(yī)療結賬單支付的任務（醫(yī)保中心），同時監(jiān)督醫(yī)療收入的責任也交給了醫(yī)院收費的財務部門（住院結算科）。為此各項費用的生成與“目錄”和財務數據對應就相當重要，受托責任和會計披露也就成為醫(yī)院會計實務的關鍵。三是，醫(yī)保、新農合收入的來源取決于參保、參合病人和基本醫(yī)療保險收費標準，并且這種收費標準是按項目劃分（甲、乙、農、自費類）按比率計算，每一項費用的生成必須在基本醫(yī)療的層面上（基本服務、基本藥物、基本技術）。費用與收入要建立會計核算的對應關系上，使統(tǒng)籌、個人、大病救治、公務員補助、金額數據如實反映醫(yī)療應收款（醫(yī)保應收款的）科目中，對不符合規(guī)定的病根要及時根治。

(三)內部審核由構建單純的監(jiān)管到多項服務

1、現(xiàn)金相互監(jiān)督制度

現(xiàn)金的收付要有復點，醫(yī)療預收款要通過分析，計算出合理預繳“基數”與病人發(fā)生的費用基本相符（±200),用預警線控制，減少欠款系數和大額收退款帶來不安全隱患，可為患者提供POSS機、網銀收、退款服務，醫(yī)療費用中收退款要填有憑證經相關領導審核簽字后方可辦理。

2、欠款催收制度

用HIS網絡自動鎖機控制欠費，（警戒線控制)以內部催收和外部催收相結合，建立欠款登記核銷簿，利用（電話、信函、電子信箱）上門結算服務，催收縮短應收賬齡時間，按期統(tǒng)計分析，及時上報計提壞賬準備。

3、建立住院費用“三級”審核制度

病區(qū)護士長助理為一級（錄入）審核、住院結算科為二級（結算）審核、物價科為三級（抽查）審核，以此來緩解“看病難，看病貴”問題。

三、討論與應對措施

(一)應對的技巧及其實施

據多年工作經驗表明，收費部門每天上午10點～13點，每周星期一是工作的“高峰期”也是容易出錯的“危險期”，更是直接責任的“高發(fā)期”。通過對“高峰期、危險期、高發(fā)期”預防對可能造成的經濟責任采取防范和彌補措施減少問題發(fā)生。

1、規(guī)避方法：兩種策略

一種是，窗口工作人員盡可能調整自己的心態(tài)，避免和病人發(fā)生爭執(zhí)，耐心解釋，心情穩(wěn)定；另一種是，在辦里收款業(yè)務時，要避免外界干擾，回答病人及家屬提出的問題時要停止手中的業(yè)務回答完再繼續(xù)。兩種運行方法；一種是，高峰期時人多嘴雜，秩序混亂可暫緩解釋委托同事處理，以減少收費中經濟責任程度。另一種是，將患者對你的“信任”轉變成“責任”對任何費用的發(fā)生要增加通明度，如每日清單的打印，觸摸屏費用的解釋，醫(yī)保、農合費用分類的咨詢，給病人有明確的交待。

2、降低方法

降低法有兩種，一是收款時要看清票面，手工點鈔心計金額，要執(zhí)行“三核一對”制度（核憑證、核姓名、核項目、對金額）；二是各項操作流程要借助監(jiān)控視屏將可能發(fā)生的風險降到最低；三是對病人及家屬提出的要求要充分考慮合理性、合法性，要堅持原則保證會計信息的真實。

(二)費用審核方法的思路

1、疏通和改革收費審核體系

醫(yī)院的醫(yī)護人員，他（她）的職責是治病救人，不能替代財務人員的角色，微機項目的錄入也只是執(zhí)行醫(yī)囑而已，不能作為最終的結算結果，病歷是醫(yī)護人員診治病人的原始記錄，同時也是費用發(fā)生的輸入憑證，對于“長期醫(yī)囑”和“臨時醫(yī)囑”的生成，應在病人出院后將病歷交住院結算科進行事前審核，對醫(yī)囑記錄中執(zhí)行醫(yī)療服務收費出現(xiàn)的問題及時給予糾正。事前財務人員審核病人費用既維護了廣大患者合法利益又確保財務信息的真實、合法、完整性，同時也是對醫(yī)療保險、新農合統(tǒng)籌金額的正確計算是一個保證。

2、統(tǒng)一審核方法，提高準確程度

首先，核對病歷，翻開病歷看首頁，對病人的費別（普通、醫(yī)保、農合）、入院天數、有無手術要全面了解，做到心中有數，按醫(yī)療醫(yī)保、新農合收費目錄逐條逐項進行核對。其次，核對住院費，住院費按天計算原則上是算進不算出，核對時要看科室微機申報出院時間和病歷書寫時間有無不一 致，注意在搶救室搶救費搶救費（ICU）病人只收監(jiān)護費就不再收床位費以防重復收費。再次 核對各項檢查、手術報告單和搶救費。在病歷“臨時醫(yī)囑”中有醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)囑檢查、手術項目的記錄，核對是否與報告單名稱一致有無因故不作，但費用照收的可能或檢查、打包后重復收費。搶救費分大、中、小搶救，財務人員核對，要查看“長期醫(yī)囑”中有無特護、病重、病危字樣，了解病程記錄，填寫搶救記錄單是否符合收費標準。對不符合要求的給予糾正，并將調整費用記錄在病人個人賬卡中，已備相關部門調閱病歷核實費用。

綜上論述說明醫(yī)療收入管理，需要相關部門領導給予重視，會計收入與醫(yī)療管理在醫(yī)院是在一個管理層面上，不能輕視任何一方，杜絕會計收入信息在編制過程中的虛假成份以此來保證基礎會計數據的真實完整性，為醫(yī)院經濟策劃當好參謀。

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