辯證看 務(wù)實辦 理論熱點面對面·2012之三

多管齊下促“減負”
——看病費用如何降低

2009年4月，一項民生領(lǐng)域的重大改革——深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在公眾期待中“破冰起航”。3年多來，針對看病貴這一突出難題，深化醫(yī)改推出了一系列政策措施：提高醫(yī)療保障水平，建立國家基本藥物制度，整頓藥品流通秩序，公立醫(yī)院改革“試水”醫(yī)藥分開……這些給力舉措，在一定程度上緩解了看病貴。

但也要看到，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)，任務(wù)還很艱巨。目前看病貴仍然突出，群眾反映強烈，社會高度關(guān)注。解決好看病貴這一問題，關(guān)系億萬群眾健康，關(guān)系萬千家庭幸福，關(guān)系整個社會的和諧穩(wěn)定。

看病貴到底貴在哪里

據(jù)統(tǒng)計，2011年，我國醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用為179.8元，住院病人人均醫(yī)藥費用6632.2元。一次住院費接近城鎮(zhèn)居民年人均收入的1/3，幾乎相當(dāng)于農(nóng)民一年的人均純收入?？梢?，醫(yī)藥費用是群眾生活中一項沉重的負擔(dān)，無怪乎人們看病住院時都會感慨“真的病不起”。

看病貴，到底貴在哪里？仔細分析，主要貴在以下幾方面。

藥品流通秩序混亂，導(dǎo)致藥價貴。小小一盒藥，從出廠到患者手中要經(jīng)過漫長的“漲價之旅”：藥企—全國總代理—省級代理—醫(yī)藥代表—醫(yī)院—醫(yī)生，各個環(huán)節(jié)層層加價，回扣現(xiàn)象突出。據(jù)調(diào)查，很多藥品的中間利潤普遍在500%以上，有的竟高達6500%！在這些流通環(huán)節(jié)中已經(jīng)形成了利益共同體，直接推高了藥品的價格。

多年來，“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和注射液）成為醫(yī)院特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療一般感染性疾病的“看家菜”，過度用藥現(xiàn)象比較普遍。這不僅增加了患者的醫(yī)療費用，而且危害著人們的健康和生命安全。

公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”，導(dǎo)致過度檢查和用藥。長期以來，由于政府投入不足，醫(yī)療服務(wù)價格偏低，公立醫(yī)院過多依賴藥品加價和醫(yī)療檢查收入。當(dāng)前，在醫(yī)院總收入中，藥費和檢查費收入比例一般超過60%，是醫(yī)院運行發(fā)展經(jīng)費、醫(yī)務(wù)人員工資獎金的主要來源。在經(jīng)濟利益驅(qū)動下，有些醫(yī)院通過開大處方、重復(fù)檢查、過度檢查等，增加收費項目，給患者帶來不必要的支出。

醫(yī)療保障水平低，導(dǎo)致個人費用負擔(dān)重。我國基本醫(yī)保雖然初步實現(xiàn)了全覆蓋，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平偏低，個人自付比例仍然較高。部分重特大疾病、一些慢性病的門診費用、部分藥品等不在報銷范圍之內(nèi)，很多時候仍然需要自費。而城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚，覆蓋人口和保障力度也不大，降低醫(yī)藥費用負擔(dān)的作用還沒有充分發(fā)揮出來。

此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，各種新藥新技術(shù)不斷出現(xiàn)，必然帶來醫(yī)療費用大幅上漲。可見，看病貴是由多種因素造成的，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多問題的集中反映，必須高度重視，綜合施治。為此，需要開一服復(fù)方藥，既要“降虛火”，切實把虛高的醫(yī)藥費用降下去；又要“補元氣”，提高群眾醫(yī)保水平，更好地保障人民群眾健康權(quán)益。

如何完善基本醫(yī)保少自付

深度解讀

世界各國的主要醫(yī)保模式

目前，雖然世界各國醫(yī)保制度不盡相同，但概括起來講主要有四種模式。①普遍醫(yī)療型：由國家承擔(dān)醫(yī)療保障的絕大部分責(zé)任，以英國、瑞典為代表。②社會保險型：實施繳費和待遇相掛鉤的社會醫(yī)保制度，以德國、日本、韓國為代表。③市場主導(dǎo)型：以市場運作為主、政府僅為老人和低收入者提供基本醫(yī)保的模式，美國是典型代表。④儲蓄基金型：主要通過強制性儲蓄積累方式，滿足居民醫(yī)療保障需求，以新加坡為代表。

權(quán)威聲音

我國已初步進入全民醫(yī)保國家行列

陳竺（衛(wèi)生部部長）：一般來說，覆蓋率達到90%就可以認為是全民醫(yī)保，我們現(xiàn)在覆蓋率是95%，已初步進入全民醫(yī)保國家行列?，F(xiàn)在的醫(yī)保個人需要兩次付費：投保的時候付保險費，治療的時候還要自己支付一部分。將來個人付費更多是在投保的時候，看病時個人支付部分會盡可能地減少。

“沒有保障，生病硬扛；有了醫(yī)保，有病就瞧?！卑傩諛銓嵉脑捳Z，道出了對基本醫(yī)保的認可和歡迎?；踞t(yī)保，就是利用政府、社會、個人三方力量，構(gòu)建社會互助共濟的醫(yī)療保障制度。這對于個人抵御疾病風(fēng)險、減輕醫(yī)藥費用負擔(dān)具有重要意義，是一把護衛(wèi)公眾健康的保護傘。

從世界范圍看，有130多個國家通過建立醫(yī)保制度解決居民看病問題。大多數(shù)發(fā)達國家建立了覆蓋全民的醫(yī)保體系。我國1998年在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，2003年和2007年，先后啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并逐步推開。

2011年，這三項基本醫(yī)保已覆蓋全國95%的人口，構(gòu)建起世界上最大的基本醫(yī)保網(wǎng)，保障水平也在逐步提高。僅就新農(nóng)合來說，各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)達到200元，住院費用政策范圍內(nèi)報銷比例提高到70%左右，全年參合農(nóng)民共報銷1710.2億元，受益13.15億人次。

但也要看到，當(dāng)前基本醫(yī)保總體水平還不高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平、報銷水平仍然偏低，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。為此，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，穩(wěn)步提高保障水平，給群眾帶來更多實惠。

保大病。癌癥等重特大疾病，既嚴重威脅生命健康，又給患者帶來極為沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，是不少家庭因病致貧的重要原因。為此，從2010年開始，我國積極探索建立重特大疾病保障機制。2012年將在新農(nóng)合中全面推開兒童白血病、兒童先天性心臟病、尿毒癥等8類大病保障，并在部分地區(qū)試點，把肺癌、食道癌、胃癌等12類大病納入保障范圍，增強群眾抵御大病風(fēng)險的能力。

近年來，我國基本醫(yī)保服務(wù)水平不斷提高，截至2011年9月，90%以上統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)費用即時結(jié)算。

更便民。醫(yī)保報銷不僅要讓群眾報得多，還要報得方便快捷，減少“墊支”、“跑腿”的麻煩。2015年將全面實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算，初步實現(xiàn)跨省異地即時結(jié)算。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，基本實現(xiàn)職工醫(yī)保制度內(nèi)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，并推進各項基本醫(yī)療保險制度之間銜接。

基本藥物制度如何降藥價

基本藥物，通俗地說，是指預(yù)防和治療常見病所必需的藥物。建立國家基本藥物制度，就是對基本藥物進行統(tǒng)籌管理，從制度上保證其價格的穩(wěn)定性和可及性。目前已有160多個國家制定了基本藥物目錄，其中105個國家制定了國家基本藥物政策。

2009年8月，我國正式建立國家基本藥物制度。兩年多來，通過對基本藥物實行統(tǒng)一招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售等方式，有效控制成本，減少中間環(huán)節(jié)，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥價，百姓得到了實惠。下一步，應(yīng)繼續(xù)鞏固完善這一制度，使其在降低藥價方面發(fā)揮更大作用。

藥物目錄不斷完善?，F(xiàn)在國家基本藥物目錄有307種藥，各地也自主平均增補約210種藥，但從實際使用情況來看，普遍反映還是“不夠用”。應(yīng)繼續(xù)適時進行調(diào)整擴充，優(yōu)化品種、類別與結(jié)構(gòu)比例。

實施范圍繼續(xù)擴大?；舅幬镏贫饶壳斑€只是在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施，而看病貴問題卻主要集中在城市和縣級公立醫(yī)院。同時，2012年將全面推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度。

招標(biāo)采購更加規(guī)范。要完善以省為單位網(wǎng)上集中采購制度，堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理，保障公開、公平、公正，既避免藥價虛高也要防止低價惡性競爭。對獨家品種、用量小且臨床必需的品種，試行國家統(tǒng)一定價、定點生產(chǎn)，同時逐步將耗材、設(shè)備納入集中招標(biāo)采購范圍。

公立醫(yī)院改革如何促公益

在連續(xù)兩年漲幅超過6%以后，2011年公立醫(yī)院病人就診費用漲幅明顯下降，按可比價格，次均門診費上漲3.4%，人均住院費用上漲2.6%。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，公立醫(yī)院占據(jù)著主體地位，承擔(dān)的服務(wù)量占全國醫(yī)院總服務(wù)量的90%以上。長期以來，由于政府投入不足等原因，公立醫(yī)院形成了“以藥補醫(yī)”的模式，公益性淡化，趨利性增強，導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅攀升，人民群眾反映強烈。可見，公立醫(yī)院改革是整個深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是解決看病貴必須打好的一場硬仗。

深化醫(yī)改以來，在公立醫(yī)院改革試點過程中，很多地方積極探索重大體制機制改革，在降低醫(yī)藥費用方面推出一系列舉措。比如，安徽蕪湖市推進醫(yī)藥分開，四年間累計減輕群眾藥費負擔(dān)1.6億多元；陜西子長縣加大政府補償力度，打造群眾滿意的“平價醫(yī)院”。2012年，在17個國家試點城市繼續(xù)改革試點的基礎(chǔ)上，還將在300個左右的縣開展縣級公立醫(yī)院改革試點，力爭2015年實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo)，并拓展深化城市公立醫(yī)院改革。

深度解讀納入新農(nóng)合大病保障的種類

8類大病納入保障范圍：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染。

12類大病納入保障和救助試點范圍：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

權(quán)威聲音“以藥補醫(yī)”是當(dāng)前亟須割除的毒瘤

陳竺（衛(wèi)生部部長）：當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最需要革除的機制弊病，就是“以藥補醫(yī)”，它推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務(wù)人員行為，腐蝕了隊伍。“以藥補醫(yī)”不革除，醫(yī)改補再多的錢也堵不了這個黑洞。

深度解讀

17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市西部4個：貴州遵義、云南昆明、陜西寶雞、青海西寧。

推進公立醫(yī)院改革，首先要明確公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。公立醫(yī)院是政府舉辦的、承擔(dān)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)把維護人民健康權(quán)益放在第一位。公立醫(yī)院改革的根本方向，就是要改變長期存在的逐利行為，使其回歸公益性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。改革的總體目標(biāo)、制度設(shè)計、政策措施，都要充分體現(xiàn)和突出公益取向。

2012年5月，北京市公立醫(yī)院改革首次試設(shè)“藥事服務(wù)費”，按醫(yī)師職級不同分別收取42元到100元不等的費用，其中醫(yī)保報銷40元。在設(shè)立藥事服務(wù)費的同時，醫(yī)院藥品加成、掛號費、診療費全部取消。

增政府投入。既然公立醫(yī)院姓“公”，政府就要承擔(dān)投入的責(zé)任。而目前政府直接投入一般只占公立醫(yī)院總收入的6%—8%，僅靠這些投入，很難保證公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。必須加大政府投入，增加對醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)經(jīng)費、人員經(jīng)費等的補助，為公立醫(yī)院回歸公益性提供保障?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃明確規(guī)定，地方政府要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入，中央財政予以一定補助。

破“以藥補醫(yī)”。這是深化公立醫(yī)院改革的核心，也是降低醫(yī)院醫(yī)藥費用的關(guān)鍵。當(dāng)前，醫(yī)院收入主要靠藥品銷售加成，藥費高而醫(yī)療服務(wù)價格明顯偏低。為改變這一狀況，必須做到一“降”一“升”?！敖怠本褪且诔杀竞怂慊A(chǔ)上，逐步取消藥品加成，降低藥品和大型設(shè)備檢查價格；“升”就是要提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值?！吧钡馁M用更多地由醫(yī)保支出，不增加群眾自付負擔(dān)。總體上使醫(yī)藥費用得到有效控制。

政策傳真

近年來，各公立醫(yī)院改革試點地區(qū)從藥品購銷、收支管理、支付制度以及加成政策等環(huán)節(jié)入手，探索了多種取消“以藥補醫(yī)”機制的具體做法。據(jù)衛(wèi)生部不完全統(tǒng)計，目前全國已有19個省市共600多家縣級醫(yī)院啟動了綜合改革試點。2012年將有浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等5省區(qū)實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，全面取消縣級公立醫(yī)院藥品加成。

政策傳真

國家發(fā)改委降低部分藥品價格

2012年5月1日起，國家發(fā)改委調(diào)整部分消化系統(tǒng)類藥品最高零售限價，共涉及53個品種，300多個劑型規(guī)格，平均降幅17%，其中高價藥品平均降幅22%。此次降價預(yù)計每年可減輕群眾負擔(dān)30多億元。

按病種付費是目前國際公認較為科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式，是將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組，限定治療的最高金額。這有利于控制醫(yī)療費用增長，促進醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療成本。2011年7月以來，北京、山東等地開展按病種付費試點。

建公益機制。長期以來，公立醫(yī)院在運行管理上形成了與“以藥補醫(yī)”相適應(yīng)的體制機制。深化公立醫(yī)院改革，必須在體制機制上除舊布新。比如，在管理體制上，明確政府主體責(zé)任，建立以公益性為核心的績效考核管理制度。在分配機制上，以專業(yè)技術(shù)能力、工作業(yè)績和患者滿意度作為評價醫(yī)生的主要標(biāo)準(zhǔn)，切斷醫(yī)生收入與藥品和檢查收入掛鉤的利益鏈條。在支付制度上，采用總額預(yù)付、按人頭、按病種付費等多種支付方式，引導(dǎo)醫(yī)院主動控制成本。

在強化政府辦醫(yī)責(zé)任的同時，也要鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快構(gòu)建多元辦醫(yī)格局。這有利于激發(fā)公立醫(yī)院改革的內(nèi)在動力。應(yīng)進一步消除政策障礙，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，加快發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)，與公立醫(yī)療機構(gòu)相互補充、相互促進，推動公立醫(yī)院改革。

專家點評

解決藥價虛高需打破“氣球效應(yīng)”

王虎峰（中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任）：藥品從生產(chǎn)、流通到使用環(huán)節(jié)，其利益分配是連通的、游走的，就像個氣球，你從這邊擠，它又從那邊冒出來了。必須統(tǒng)籌生產(chǎn)流通和使用環(huán)節(jié)的改革、監(jiān)管、調(diào)控，這樣才有可能理順、打通從上游到下游的整個醫(yī)藥生態(tài)鏈，把藥價真正降下來。

相關(guān)鏈接

1.《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，中央人民政府門戶網(wǎng)站。

2.《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，中央人民政府門戶網(wǎng)站。

如何強化醫(yī)藥監(jiān)管控費用

醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)是一個十分特殊的行業(yè)。一方面，它與每個人的生命健康息息相關(guān)；另一方面，它的高度專業(yè)性和技術(shù)性，造成醫(yī)患之間信息不對稱，普通群眾很難對醫(yī)藥服務(wù)行為和價格作出準(zhǔn)確判斷。事實證明，僅靠市場自發(fā)調(diào)節(jié)和行業(yè)自律，難以完全杜絕不合理診療、不合理收費等現(xiàn)象的發(fā)生。因此，必須加強政府監(jiān)管，讓群眾安心、放心地接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

近年來，有關(guān)部門采取一系列措施加強外部監(jiān)管，取得積極成效。比如，與公立醫(yī)院簽訂控制醫(yī)藥費用工作責(zé)任狀，把控費工作與對醫(yī)院的補助、考核等掛鉤；嚴肅查處藥品招標(biāo)采購、醫(yī)保報銷等環(huán)節(jié)中的違法違規(guī)行為，大力糾正行業(yè)不正之風(fēng)；等等。這些舉措，對于控制醫(yī)藥費用不合理增長發(fā)揮了積極作用。要繼續(xù)加大監(jiān)管力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)藥費用。

大力規(guī)范和整頓藥品流通秩序。針對目前藥品流通環(huán)節(jié)秩序混亂的問題，要積極促進藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合，積極發(fā)展現(xiàn)代藥品物流和連鎖經(jīng)營，降低流通成本。加強產(chǎn)供銷各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，杜絕舊藥“高價復(fù)出”。推行陽光招標(biāo)采購，嚴肅查處醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。

強化對醫(yī)療機構(gòu)運行的監(jiān)管。加強政府宏觀調(diào)控，對醫(yī)療機構(gòu)布局和規(guī)模進行科學(xué)規(guī)劃，抑制公立醫(yī)院盲目擴張，禁止舉債建設(shè)、轉(zhuǎn)嫁費用到患者身上。加強對公立醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管，將其所有財務(wù)收支統(tǒng)一管理，提高資金使用效率，堵塞收支漏洞，降低服務(wù)成本。繼續(xù)推動醫(yī)藥費用公開、透明，主動接受社會監(jiān)督。

規(guī)范醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)行為。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷精神，加強對收受患者紅包、藥品回扣等違法違規(guī)行為的查處。同時，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性。

古語說，“良醫(yī)治未病”。降低群眾醫(yī)藥負擔(dān)，還要重視預(yù)防保健，努力使群眾少得病。堅持“預(yù)防為主”方針，加強預(yù)防保健和健康教育宣傳，做好疾病防控等公共衛(wèi)生工作，提高群眾健康意識和自我保健能力，倡導(dǎo)積極健康的生活方式。