田 磊，胡 鵬，梁 輝

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

目前腦血管病介入治療飛速發(fā)展，用于出血性腦血管疾病治療的方法也日益增多，并取得了較好效果。然而，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后仍有可能出現(xiàn)血栓形成、腦血管痙攣、再出血等并發(fā)癥。本文通過(guò)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前后凝血指標(biāo)變化，探討腦血管病介入手術(shù)患者凝血功能變化的敏感指標(biāo)，為腦血管病介入治療術(shù)后臨床治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年1月～2011年11月行全腦血管造影術(shù)的患者150例，其中確診動(dòng)脈瘤性出血并行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者63例 (Hunt分級(jí)為Ⅰ到Ⅲ級(jí))作為觀察組，其中男28例，女35例，年齡40～75歲，平均(57±9.5)歲。對(duì)照組(僅行全腦血管造影患者)87例，其中男37例，女50例，年齡41～78歲，平均(55±9.6)歲。

1.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)

術(shù)前常規(guī)予以止血藥，鈣離子拮抗劑等，所有患者均擇期手術(shù)，局麻加強(qiáng)化下；①行右股動(dòng)脈穿刺，置導(dǎo)管鞘；②全身肝素化；③全腦血管造影；④載瘤動(dòng)脈血管3D造影成像，用參照標(biāo)志物測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小；⑤確定動(dòng)脈瘤位置及大小后進(jìn)行全身麻醉(2名麻醉師術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征)，置入導(dǎo)引導(dǎo)管；⑥以微導(dǎo)絲導(dǎo)引，進(jìn)行動(dòng)脈瘤超選擇性插管；⑦經(jīng)微導(dǎo)管行動(dòng)脈瘤造影；⑧根據(jù)測(cè)量所得動(dòng)脈瘤大小，選擇適當(dāng)栓塞材料，填充動(dòng)脈瘤或閉塞載瘤動(dòng)脈；⑨復(fù)查腦血管造影；⑩拔除導(dǎo)管結(jié)束操作。術(shù)后給予尼莫地平防止血管痙攣，氨基乙酸止血。根據(jù)患者個(gè)體情況予以3H療法，即高血壓、高血容量、血液稀釋法，也稱(chēng)為高動(dòng)力學(xué)療法。其目的在于提高腦灌注壓，提高收縮壓，增加心輸出量和增加血管內(nèi)容量并降低血粘度，以使血管痙攣引起的腦缺血損害減至最低程度。由于缺血腦組織已喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，腦血流對(duì)收縮血壓的變化呈被動(dòng)反應(yīng)，因此3H療法可達(dá)到增加腦血流量、改善腦微循環(huán)的目的。

1.3 標(biāo)本采集與檢測(cè)

采集兩組空腹靜脈血，其中觀察組患者術(shù)前及術(shù)后第1、6天各采血3 mL。對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后1天各采血3 mL。檢測(cè)項(xiàng)目：血小板計(jì)數(shù)(plt)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組內(nèi)比較

觀察組術(shù)后第1天Fg、plt、D-D水平顯著升高，與術(shù)前及術(shù)后第6天比較，有顯著性差異(P<0.05)；術(shù)后第1天PT、APTT、TT水平與術(shù)前及術(shù)后第6天比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后第6天6項(xiàng)指標(biāo)水平與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化情況(mean±SD)

2.2 兩組之間比較

兩組之間術(shù)前6項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后第 1 天 Fg、Plt、D-D 水平明顯高于對(duì)照組，具有顯著性差異 (P<0.05)；而PT、APTT、TT水平 與對(duì)照組比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)變化情況(mean±SD)

3 討論

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，可脫微彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞治療蛛網(wǎng)膜下腔出血能夠針對(duì)動(dòng)脈瘤及畸形血管進(jìn)行病因治療，而且創(chuàng)傷小，適應(yīng)范圍廣，其優(yōu)勢(shì)逐步凸顯[1]。在可脫微彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞治療中由于球囊輔助，微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲等其他原因會(huì)形成血小板-粒細(xì)胞聚集體和血小板-單核細(xì)胞聚集體，觸發(fā)血小板血栓形成，這種血栓可擴(kuò)展導(dǎo)致血管堵塞。另外MicroVention栓塞后載瘤動(dòng)脈缺血還受到動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血量和出血時(shí)間、血管痙攣程度、范圍，栓塞技術(shù)和致密程度的影響[2.3]。血小板(plt)增高原因考慮為手術(shù)及彈簧圈置入體能后刺激并可能損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，內(nèi)皮下膠原和血小板黏附蛋白暴露，激活凝血酶原系統(tǒng).觸發(fā)血小板血栓形成以填封損傷部位，且血小板激活后產(chǎn)生釋放和聚集反應(yīng)，造成術(shù)后血小板增高。Fg占血漿總蛋白的2%～3%，是一種由肝細(xì)胞合成和分泌的糖基化蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為340×103(340kD)。Fg(Fb)及其降解產(chǎn)物在參與動(dòng)脈粥樣硬化形成的炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。研究表明，F(xiàn)g(Fb)及其降解產(chǎn)物可調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞黏附和遷移，顯示出趨化活性。有研究顯示當(dāng)Fg含量高于3.03 g/L時(shí)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)可增高近2倍，是目前確定的惟一心腦血管病可干預(yù)性獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。 D-二聚體(D-dimer，DD)是凝血酶及因子Ⅻ作用的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解作用降解作用后的終末產(chǎn)物，血漿D-二聚體含量增高表明體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生，可以作為無(wú)創(chuàng)傷性的體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)。同時(shí)由于非交聯(lián)的纖維蛋白(如蛇毒類(lèi)凝血酶作用時(shí))和纖維蛋白原在纖溶酶的降解作用下所產(chǎn)生的降解產(chǎn)物為非交聯(lián)的碎片E、D、X、Y，而不形成交聯(lián)的D-二聚體，因此，D-二聚體的檢測(cè)又可以作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶的鑒別試驗(yàn)。麥炳漢的報(bào)道也指出在腦梗死治療，尤其在溶栓治療中，動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體含量對(duì)腦梗死診斷、療效觀察及預(yù)后有重要臨床意義[5]。Garg等[6]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者D-二聚體水平檢測(cè)，還可作為觀察病情發(fā)展的一個(gè)重要指標(biāo)。

本研究中，術(shù)后第1天Fg、plt、D-二聚體水平較術(shù)前有明顯升高，術(shù)后第6天與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fg、plt、D-D的變化說(shuō)明這些指標(biāo)敏感性高，能夠及時(shí)反應(yīng)患者體內(nèi)纖溶水平的狀況，提示患者處于高凝狀態(tài)，且繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)。觀察組術(shù)后第1天PT、APTT、TT與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與夏志潔[7]研究發(fā)現(xiàn)凝血因子消耗達(dá)20%～30%以上才可能出現(xiàn)這3項(xiàng)指標(biāo)的異常有關(guān)。因此PT、APTT、TT這三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者不能及時(shí)準(zhǔn)確反應(yīng)凝血功能的變化。對(duì)于動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的患者有必要及時(shí)檢測(cè)敏感性高的Fg、plt、D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化，為腦血管病介入治療術(shù)后療效觀察、并發(fā)癥的早期診斷提供重要的參考價(jià)值。

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