曾振國，劉 芬，江 榕，聶 成，丁成志，邵 強(qiáng)，錢克儉

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

高容量血液濾過 （high-volume hemofiltration，HVHF）是治療合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的最有效手段。然而臨床上治療時機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)很不統(tǒng)一，大多參照急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）時“傳統(tǒng)的血透標(biāo)準(zhǔn)”，但這樣有可能使患者錯過最佳治療時機(jī)。本研究回顧性分析南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科合并AKI的MODS患者在開始HVHF治療時腎功能的RIFLE分級狀況，同時將HVHF時的腎功能狀態(tài)為RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者和同時期非HVHF（未行CRRT）治療腎功能狀態(tài)為RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者按APACHEⅡ評分分為2組，比較各組內(nèi)HVHF和非HVHF的住院存活率，探討RIFLE分級結(jié)合APACHEⅡ評分對指導(dǎo)合并AKI的MODS患者HVHF治療時機(jī)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2005年1月至2011年12月因合并AKI的MODS而行HVHF治療的患者280例，男168例，女112例，年齡最大77歲，最小19歲。AKI的診斷按RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（表 1）［1］，所有患者均符合 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和多臟器功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

表1 AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

1.2 研究方法

1.2.1 項(xiàng)目指標(biāo)

收集的項(xiàng)目數(shù)據(jù)包括:1）患者的年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病狀況；2）血肌酐（血Cr）:記錄 HVHF治療前血Cr的數(shù)值，基礎(chǔ)血Cr是根據(jù)患者以往健康體檢的肌酐值來確定，如無健康體檢的肌酐值則根據(jù)公式計(jì)算來確定［3］；3）HVHF 治療前 APACHE Ⅱ評分:記錄HVHF治療前患者的體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、A-aD2、PaO2、動脈血 PH、血清 Na+、血清K+、血球比積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算出患者開始HVHF治療前 APACHEⅡ評分［4］；4）HVHF 治療后 90 d 的存活率:記錄HVHF治療后90 d的存活情況并計(jì)算90 d的存活率。

1.2.2 HVHF治療時機(jī)

大部分合并AKI的MODS患者的HVHF治療指證是按“傳統(tǒng)的血液凈化指征”，如出現(xiàn)血Cr大于442 μmol·L-1、高鉀血癥、水負(fù)荷過重嚴(yán)重酸中毒等，部分患者由于全身炎癥反應(yīng)重，預(yù)計(jì)其腎功能受損可能會進(jìn)一步加重且合并多臟器功能不全，則在血Cr升高，但未達(dá)到“傳統(tǒng)的血液凈化指征”時早期開始行HVHF治療。

1.2.3 HVHF治療方法

常規(guī)股靜脈穿刺，置美國Arrow公司生產(chǎn)的12Fr血管鞘管,應(yīng)用德國Diapact連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)，采用AV-600聚砜膜濾器，置換液采用Port配方，以 80 mL·kg-1·h-1前稀釋輸入，血流量 200～260 mL·min-1，超濾根據(jù)治療量和生理需要設(shè)定。無出血傾向患者應(yīng)用肝素抗凝，根據(jù)所監(jiān)測的活化部分凝血激酶時間調(diào)整肝素的用量，有出血傾向患者應(yīng)用枸櫞酸抗凝。

1.3 研究分組和數(shù)據(jù)收集

根據(jù)280例患者行HVHF治療時的RIFLE分級，將患者分為R、I、F 3組，R組為RIFLE-R組，共37例、I組為RIFLE-I組，共36例、F組為RIFLE-F組，共207例，統(tǒng)計(jì)并比較3組患者的住院存活率。然后，將HVHF時的腎功能狀態(tài)為RIFLE-R級和RIFLE-I級的73例患者及同時期非HVHF（未行CRRT）治療腎功能狀態(tài)為RIFLE-R級和RIFLE-I級的80例患者，按APACHEⅡ評分分為2組:A組APACHEⅡ評分25～35分，共計(jì)83例，其中HVHF 43例，非HVHF 40例；B組APACHEⅡ評分為20～24分，共計(jì) 70例，其中HVHF 30例，非HVHF 40例，統(tǒng)計(jì)并比較各組內(nèi)HVHF和非HVHF組的住院存活率。排除在RIFLE-R組和RIFLE-I組中其最終腎功能受損未達(dá)到RIFLE-F級的患者及HVHF治療72 h內(nèi)死亡的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1）開始HVHF時3組患者的APACHEⅡ評分、血清Cr及住院存活率比較見表2。

表2 開始HVHF時3組患者的APACHEⅡ評分、血清Cr及住院存活率比較

2）按RIFLE分級及APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)分組，比較組內(nèi)HVHF與非HVHF住院存活率結(jié)果見表3。

表3 A組和B組內(nèi)HVHF與非HVHF住院存活率的比較

3 討論

2002年ADQI工作組首次提出AKI的概念和統(tǒng)一的定義，將ARF的病程按腎小球?yàn)V過率標(biāo)準(zhǔn)或尿量標(biāo)準(zhǔn)分為危險(xiǎn)（risk）、損傷（injury）和衰竭（failure）3期以及腎功能喪失（loss）和終末期腎衰竭（ESRD）2個臨床轉(zhuǎn)歸，即所謂的 RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)［1］。

有研究表明，即使很輕微的肌酐升高都是死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［5-6］。本研究結(jié)果也顯示，HVHF治療合并AKI的MODS患者時，腎功能狀況為RIFLE-F組患者的住院存活率明顯低于RIFLE-R和RIFLEI組（P＜0.01），表明在合并 AKI的 MODS 患者中，RIFLE分級標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后的判斷有一定價(jià)值，RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的提出，對于早期診斷腎功能狀況為RIFLE-F時應(yīng)積極行HVHF治療，而按“傳統(tǒng)的血透標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行腎臟替代治療，即少尿或無尿；肌酐＞442 μmol·L-1或 BUN＞30 mmol·L-1；電解質(zhì)紊亂（血鈉、血鉀）；藥物難以糾正的全身性水腫；難以糾正的酸中毒等［7］有可能使患者錯過最佳治療時機(jī)。

在合并AKI的MODS患者中，為探討腎功能狀況為RIFLE-R和RIFLE-I時HVHF的治療時機(jī)，本研究將HVHF治療的RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者，與同時期非HVHF（未行CRRT）治療且腎功能狀態(tài)為RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者，按APACHEⅡ評分分為2組，結(jié)果顯示在APACHEⅡ評分高的患者中，HVHF組的住院存活率高于非HVHF 組（P＜0.05），筆者認(rèn)為 APACHEⅡ評分高的患者全身炎癥反應(yīng)也重，HVHF可以通過對炎癥介質(zhì)的清除而達(dá)到降低全身炎癥反應(yīng)和臟器保護(hù)作用，使得存活率提高，相反對于APACHEⅡ評分低的患者，HVHF治療則價(jià)值不大。因此對于APACHEⅡ評分高的合并AKI的MODS患者即使腎功能狀態(tài)為RIFLE-R級和RIFLE-I級，也應(yīng)積極行HVHF治療。

總之，合并AKI的MODS的患者如腎功能狀況為RIFLE-F級，應(yīng)積極行HVHF治療；對于APACHEⅡ評分高且合并AKI的MODS患者，即使腎功能狀態(tài)在RIFLE-R級和RIFLE-I級，也應(yīng)積極行HVHF治療。

［1］Bellomo R,Ronco C,Kellum J A,et al.Acute renal failure－definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute DialysisQualityInitiative（ADQI）Group［J］.CritCare，2004，8:R204-212.

［2］王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）:346-347.

［3］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39:266.

［4］Knaus W A,Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE II:aseverityofdiseaseclassificationsystem［J］.Crit Care Med，1985，13（10）:818-829.

［5］Lassnigg A,Schmidlin D,Mouhieddine M,et al.Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery:a prospective cohort study［J］.J Am Soc Nephrol,2004,15:1597-1605.

［6］Chertow G M，Burdick E，Honour M，et al.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients［J］.J Am Soc Nephrol,2005,16:3365-3370.

［7］俞森洋.危重病監(jiān)護(hù)治療學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:288.