周環(huán)玉，周 宇，黃昕亮

（安?？h人民醫(yī)院骨科，江西 安福 343200）

髕骨骨折占全部骨骼損傷的1%，橫形骨折約占髕骨骨折的50%～80%［1-2］。張力帶鋼絲內固定是目前固定髕骨骨折的主流方法，其療效確切，長期以來在髕骨骨折固定中被普遍采用。近幾年亦有報道，采用記憶合聚金髕器、空心拉力螺釘張力帶鋼絲、關節(jié)鏡輔助下閉合經皮螺釘內固定、X線監(jiān)視下閉合復位穿針外固定、可吸收內固定材料等方法固定髕骨骨折［1］。各種髕骨骨折固定方法各有利弊，各有其不同適應證，為了提高療效，應根據(jù)患者個體情況采取不同方法。2009年1月至2011年12月，安福縣人民醫(yī)院骨科采用空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內固定治療髕骨骨折患者18例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的髕骨骨折患者18例，男12例，女6例，年齡19～56歲，平均37.5歲。致傷原因:跌跪傷13例，墜落傷2例，車禍致傷2例，直接暴力傷1例。骨折類型:橫形骨折10例，粉碎性骨折4例，斜行骨折3例，縱形骨折1例，均為閉合性骨折。其中急診切開復位、空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內固定手術2例，16例均在傷后3～7 d待局部腫脹消退后擇期手術，行切開復位、空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內固定。

1.2 手術方法

均采用硬膜外阻滯麻醉，行髕前橫弧形切口，顯露骨折端，常規(guī)探查關節(jié)腔，消除積血，清洗骨折端，復位鉗復位固定后，屈膝 20°～30°，自髕骨下極平行鉆入2根直徑1.5～2 mm克氏針，自股四頭肌腱兩側穿出，克氏針側位觀位于髕骨髓腔中央，正位觀位于中外和中內1/3處，順克氏針鉆孔確定長度后選擇2枚直徑3.5～4.5 mm的空心拉力螺釘順行擰入，并加壓見骨折間隙＜1.0 mm，顯露骨折端，空心拉力螺釘頭剛出骨皮質 （原則上螺釘尖部不宜超過對側皮質），拔除克氏針導針，根據(jù)AO鋼絲環(huán)扎技術將直徑1.5 mm不銹鋼鋼絲穿髕骨上下極于髕骨表面橫呈“O”“8”字打緊固定，鋼絲結打在空心螺釘尾端。屈伸膝關節(jié)，觀察骨折縫隙無異常后，縫合髕前筋膜、髕旁支持帶，關閉切口。內固定術后X線正側位片表現(xiàn)見圖1-2。

圖1 內固定術后正位片

圖2 內固定術后側位片

1.3 術后處理

術后無須石膏或支具固定，術后即開始踝關節(jié)屈伸練習，24 h開始股四頭肌收縮鍛煉、踝關節(jié)抗阻力屈伸練習；術后3 d躺在床上或坐在床緣進行膝關節(jié)主動屈伸練習及直腿抬高練習，可以完成直腿抬高動作后即可扶拐下床不負重活動；2周后膝關節(jié)屈曲超過90°，一般4～6周可逐步負重，6周后可以完全負重。

1.4 療效判斷標準

根據(jù)骨科疾病療效評價標準［3］評定，治療效果按疼痛、日?；顒邮芟蕹潭取⒐伤念^肌肌力減弱程度以及患者本身的主觀功能評價4個方面進行評分。 優(yōu):＞9 分；可:≥6～≤9 分；差:＜6 分。

2 結果

18例患者手術均順利，手術時間38～65 min，骨折愈合時間為8～12周，無切口感染，內固定松動、滑脫及斷裂，住院時間6～12 d，均痊愈出院。術后隨訪6個月～2年，優(yōu)14例，可3例，差1例，優(yōu)良率為94.4%。

3 討論

髕骨是全身骨骼中最大的籽骨，是伸膝裝置的中間結構，在關節(jié)生理活動中主要起以下三方面作用［4］:傳導并增強股四頭肌的作用力；維護膝關節(jié)的穩(wěn)定性；保護股骨髁免受直接外力打擊［5］。超過3 mm的移位和超過2 mm的關節(jié)面不一致，可能導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。改良克氏針及鋼絲張力帶內固定是治療髕骨橫形骨折的主流方法，長期以來在髕骨骨折固定中被普遍采用，但是難以保證鋼絲張力帶直接有效地對抗股四頭肌收縮時產生的骨折塊與克氏針順行滑移。有學者對應用單純螺釘、克氏針改良張力帶、經空心螺釘捆扎張力帶鋼絲等固定治療的骨折牢固程度進行了研究，發(fā)現(xiàn)空心螺釘捆扎鋼絲張力帶固定的標本出現(xiàn)失敗時抗張力負荷最大［1］。

本研究結果表明:空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內固定技術具有較強的固定力量及良好的生物力學穩(wěn)定性，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。骨折復位滿意度為100%，優(yōu)良率為94.4%。無切口感染、皮下滑囊炎及傳統(tǒng)克氏針張力帶內固定針尾部所造成的軟組織刺激性炎癥發(fā)生。無一例內固定松動、滑脫及斷裂。筆者認為空心拉力螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內固定是治療髕骨骨折的一種可行的方法。

參考方獻:

［1］盧世壁.坎貝爾骨科手術學［M］.10版.濟南:山東科技出版社，2005:2684-2692.

［2］王樹寰.臨床骨科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2005:1045.

［3］胡永成，邱貴興，馬信龍，等.骨科疾病療效評價標準［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:168-169.

［4］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1023-1025.

［5］南崗隆，趙斌.鋼板內固定治療脛腓骨干骨折失效原因分析:附 21 例報告［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2007，16（4）:278-279.