汪鴻彬，梅志亮，王曉華，吳小和

（江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) （percutaneous coronary intervention，PCI）是目前進(jìn)行冠心病血運(yùn)重建的重要方法，已經(jīng)被證實(shí)可以減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的短期和長期病死率［1］。但2007年3月，在美國ACC會(huì)議上公布的COURAGE研究［2］認(rèn)為，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，行PCI+強(qiáng)化藥物治療與單純強(qiáng)化藥物治療相比，2組患者的主要終點(diǎn)事件（死亡、心肌梗死或腦卒中）沒有差別，均能明顯緩解心絞痛癥狀，但PCI+強(qiáng)化藥物治療組癥狀緩解率要高于單純藥物治療組。此研究對(duì)于年齡＞65歲的老年冠心?。ㄐ慕g痛型）患者沒有單獨(dú)進(jìn)行對(duì)照研究，因?yàn)槔夏旯谛牟』颊叱：喜⒂懈哐獕翰〖?型糖尿病，而且介入治療并發(fā)癥較多。本研究探討單純強(qiáng)化藥物治療及PCI+強(qiáng)化藥物治療對(duì)老年冠心病患者近期癥狀緩解及術(shù)后2年預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年4月至2010年4月在江西省人民醫(yī)院干部病房心內(nèi)科住院、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心?。ㄐ慕g痛型）的患者160例，男95例，女65例，年齡 65～82（70.1±7.6）歲。均排除伴有中、晚期惡性腫瘤，有智力、精神障礙及全身免疫系統(tǒng)疾病者。將160例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為單純強(qiáng)化藥物治療組（82例）和PCI+強(qiáng)化藥物治療組（78例）。2組患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史及左室內(nèi)射血分?jǐn)?shù)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者的基本資料

1.2 診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)

冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示其主要冠狀動(dòng)脈或其分支狹窄≥50%。對(duì)行PCI的患者，盡量行狹窄部位的血管再成形術(shù)，要求最好能達(dá)到完全的血運(yùn)重建。

PCI成功定義:通過冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前、術(shù)后的圖像對(duì)比，行球囊擴(kuò)張術(shù)后血管狹窄＜50%；行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后，血管狹窄＜20%，而且冠狀動(dòng)脈血流正常。臨床介入治療成功定義:PCI成功+院內(nèi)未發(fā)生心肌梗死或死亡。

1.3 治療方法

單純強(qiáng)化藥物治療組給予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào):20080078）100 mg·d-1抗血小板聚集治療，如果患者對(duì)拜阿司匹林不能耐受，則給予氯吡格雷（賽洛菲﹒安萬特杭州制藥有限公司，批號(hào):20080090）75 mg·d-1；PCI+強(qiáng)化藥物治療組在成功植入支架后，給予拜阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1抗血小板聚集治療。2組療程均為2年。2組患者的其他治療均與指南推薦的一致。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者住院治療期間和治療后2年隨訪期間心絞痛癥狀緩解、ACS及心源性死亡等事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

PCI+強(qiáng)化藥物治療組院內(nèi)治療期間心絞痛癥狀緩解率高于單純強(qiáng)化藥物治療組（P＜0.05）；2組急性心肌梗死及心源性病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。 見表 2。 2 組均獲 24～28（22.5±3.2）個(gè)月的隨訪，PCI+強(qiáng)化藥物治療組心絞痛癥狀緩解率仍高于單純強(qiáng)化藥物治療組（P＜0.05），2組患者心源性死亡、急性心肌梗死的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 2組治療期間心絞痛癥狀緩解、急性心肌梗死及心源性死亡的比較

表3 2組隨訪期間心絞痛癥狀緩解、急性心肌梗死、心源性死亡及腦卒中的比較

3 討論

對(duì)于年輕的冠心病、穩(wěn)定型心絞痛患者（≤65歲）而言，PCI是一種相當(dāng)有效的治療手段，特別是當(dāng)檢查出冠狀動(dòng)脈只有1個(gè)或是少數(shù)病灶，這是可采取的低風(fēng)險(xiǎn)治療方法，也已經(jīng)被證明可以減少ACS患者的短期和長期病死率［3］。但由于老年冠心病患者常合并有高血壓病、2型糖尿病、腎功能不全及慢性心功能不全等病史，且冠狀動(dòng)脈多為彌漫性病變，有時(shí)還伴有小血管病變，具有冠狀動(dòng)脈鈣化、冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞及冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓等特點(diǎn)，行PCI時(shí)容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、急性閉塞及急性血栓形成等并發(fā)癥，介入治療難度較年輕患者明顯增加，而且術(shù)后發(fā)生局部血腫等手術(shù)并發(fā)癥較年青患者多見［4］。

本研究中入選的160例老年冠心病患者（＞65歲），均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為有單支或多支冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄，明確診斷為冠心病。隨機(jī)分為2組后，分別行單純強(qiáng)化藥物治療及PCI+強(qiáng)化藥物治療，在院內(nèi)治療期間，PCI+強(qiáng)化藥物治療組心絞痛癥狀緩解率明顯高于單純強(qiáng)化藥物治療組（P＜0.05）。隨訪2年后，PCI+強(qiáng)化藥物治療組心絞痛癥狀緩解率仍高于單純強(qiáng)化藥物治療組（P＜0.05），但2組患者急性心肌梗死、心源性死亡及腦卒中的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,這可能與冠心病是一種系統(tǒng)性疾病有關(guān)。冠狀動(dòng)脈血流受限導(dǎo)致了心肌缺血和心絞痛，PCI后患者的冠狀動(dòng)脈血流有所改善，心絞痛等臨床癥狀均有一定程度的減輕。冠狀動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈血流受限在抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療后，并不一定會(huì)誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征和急性心源性死亡事件［5］。對(duì)于長期預(yù)后來說，狹窄程度并不重要，斑塊性質(zhì)才是關(guān)鍵。預(yù)防發(fā)生ACS、心源性死亡的關(guān)鍵不是減輕或消除嚴(yán)重的狹窄，而是穩(wěn)定斑塊，防止血栓形成。PCI能夠迅速解決局部狹窄，即刻獲得影像學(xué)上的收益，卻無法阻斷全身動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展。而系統(tǒng)性藥物治療則通過對(duì)多種危險(xiǎn)因素的積極干預(yù)，減少易損斑塊，降低ACS、死亡等臨床事件［6-7］。 因此對(duì)于那些只有輕、中度穩(wěn)定型心絞痛的老年冠心病患者而言，只采用強(qiáng)化藥物治療也許更加合適，臨床醫(yī)生也許應(yīng)該建議此類患者行強(qiáng)化藥物治療；而對(duì)于那些不能耐受的重度穩(wěn)定型心絞痛患者及經(jīng)強(qiáng)化藥物治療無效的老年冠心病患者，再考慮行PCI+強(qiáng)化藥物治療。

本研究結(jié)果顯示:160例老年冠心病患者分別采用單純強(qiáng)化藥物治療及PCI+強(qiáng)化藥物治療，2年后的ACS及病死發(fā)生率與是否行PCI無明顯差別。因本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間也相對(duì)有限，仍需要進(jìn)行更大規(guī)模、更長時(shí)間的深入研究。

［1］King S B 3rd,Smith S C,Hirshfeld J W,et al.2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2008,51（2）:172-209.

［2］Boden W E，O’Rourke R A，Teo K K，et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2007，356（15）:1503-1516.

［3］Lin G A,Dudley R A,Lucas F L,et al.Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percut-aneous coronary intervention［J］，JAMA，2008，300（15）:1765-1773.

［4］郭永和，周玉杰，趙迎新，等.不完全血運(yùn)重建策略對(duì)老年冠狀動(dòng)脈多支血管病變患者預(yù)后的影響［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志,2012,20（1）:9-11.

［5］O’Gara P T.The COURAGE （clinical outcomes utilizing Revasclarization and aggressive drug evaluation）trial:can we deliver on its proumise［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（13）:1359-1361.

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［7］黃俊，王夢(mèng)洪，鄭澤琪，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（冠心?。?335 例臨床分析［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，50（8）:40－42.