李 芹，靳 晴，孟海云

（昆明市延安醫(yī)院婦產(chǎn)科，昆明 650051）

前置胎盤，尤其是中央型前置胎盤，在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量多且止血困難，是產(chǎn)科臨床的常見問題之一?？墒巩a(chǎn)婦迅速進(jìn)入失血性休克及DIC，往往為挽救產(chǎn)婦生命而行子宮切除術(shù)。預(yù)防和及時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)是減輕產(chǎn)婦損傷的關(guān)鍵。雖然前置胎盤的出血原因是胎盤因素，但在剖宮產(chǎn)術(shù)中正確處理胎盤因素后最常見的原因依然是子宮收縮乏力，在術(shù)中及術(shù)后極易因子宮收縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血［1］。通常采用的措施有使用宮縮劑、宮腔填塞紗條、子宮動(dòng)脈結(jié)扎及介入栓塞治療等［2］，甚至是子宮切除，給患者帶來永久性、不可逆的損傷。欣母沛是卡前列素氨丁三醇注射液，能夠強(qiáng)烈和持久的收縮子宮。2010年1－12月昆明市延安醫(yī)院婦產(chǎn)科在前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)中使用欣母沛治療，效果顯著，減少了產(chǎn)后出血，避免了子宮切除。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本科因前置胎盤行腹部子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)患者132例。年齡21～39歲，平均28.5歲，孕周32～40周，平均36.5周，人流次數(shù)0～6次，平均3次。其中中央型前置胎盤52例，部分型前置胎盤68例，邊緣型前置胎盤12例。將132例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組（72例）和對(duì)照組（60例），2組年齡、孕周及人流情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后即在子宮體部注射縮宮素20U，同時(shí)給予0.9%氯化鈉注射液500mL加縮宮素20U靜脈滴注，肌內(nèi)注射欣母沛（法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司，批號(hào):OBTTD）250μg，單次注射效果不佳時(shí)，可于15min后重復(fù)注射1次。總劑量不超過2mg［3－4］。對(duì)照組在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后即在子宮體部注射縮宮素20U，同時(shí)給予0.9%氯化鈉注射液500mL加縮宮素20U靜脈滴注。

2組患者經(jīng)處理后如出血多則予宮腔填塞紗條，24h后取出。如果出血不能控制，則行子宮動(dòng)脈介入栓塞治療，甚至行子宮次全切除術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者術(shù)中出血量及術(shù)后2、24h出血量。

1.4 出血量的計(jì)算

胎盤剝離后出血經(jīng)負(fù)壓吸引器吸引到有刻度的吸引瓶?jī)?nèi)計(jì)算出血量。術(shù)畢統(tǒng)計(jì)陰道積血量，手術(shù)前后對(duì)手術(shù)敷料予以稱重計(jì)算出敷料中血液的重量，按血液比重1.05換算成毫升數(shù)。術(shù)后用專用紙墊收集血液并計(jì)算出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效的比較

2組患者術(shù)中，術(shù)后2、24h出血量以及產(chǎn)后出血情況比較見表1。觀察組有8例患者經(jīng)肌內(nèi)注射2支欣母沛后仍出血較多，其中6例行宮腔填塞紗條好轉(zhuǎn)，2例行子宮動(dòng)脈介入栓塞治療，無一例子宮切除。對(duì)照組中22例患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血，其中12例經(jīng)宮腔填塞紗條后好轉(zhuǎn)，7例則行介入治療后好轉(zhuǎn)，3例經(jīng)上述積極搶救無效后行子宮次全切除手術(shù)。

表1 2組患者產(chǎn)后出血發(fā)生情況及產(chǎn)后出血量的比較

2.2 不良反應(yīng)

觀察組應(yīng)用欣母沛后4例出現(xiàn)一過性血壓升高，7例出現(xiàn)惡心，3例出現(xiàn)一過性發(fā)熱、面部潮熱、心率增快，均未作特殊處理，癥狀自然消失。

3 討論

前置胎盤是引起產(chǎn)后出血的主要原因之一，且近年來呈上升趨勢(shì)。前置胎盤因子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，不能有效地收縮壓迫血竇而止血，且子宮下段蛻膜發(fā)育不良，易形成植入性胎盤，故常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制，使患者迅速進(jìn)入失血性休克及DIC，往往為挽救患者生命而行子宮切除術(shù)。雖然前置胎盤的出血原因是胎盤因素，但在剖宮產(chǎn)術(shù)中正確處理胎盤因素后最常見的原因依然是子宮收縮乏力，在術(shù)中及術(shù)后極易因子宮收縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血。故如何減少前置胎盤剖宮產(chǎn)出血及其并發(fā)癥，是目前臨床醫(yī)生處理較棘手的問題。

促進(jìn)子宮收縮的藥物主要有縮宮素、麥角新堿和前列腺素。臨床上廣泛使用縮宮素作為一線藥物，經(jīng)濟(jì)有效，但在體內(nèi)半衰期很短僅3～4min，一般短期內(nèi)劑量控制在40U左右，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量不起收縮作用［5］，反復(fù)多量使用不能增加其效果，反而大劑量的縮宮素可導(dǎo)致低血壓和水中毒，表現(xiàn)為頭疼、嘔吐、嗜睡、驚厥等癥狀，而且快速靜脈滴注未稀釋的縮宮素可引起血管平滑肌松弛，引起血壓過低［3］。因此不主張大劑量使用縮宮素。麥角新堿可使子宮上、下段產(chǎn)生收縮，其效果優(yōu)于縮宮素，但同時(shí)也使血管平滑肌收縮，因此禁用于高血壓病、心臟病和外周血管疾病的患者，使其在應(yīng)用上受到了限制。

欣母沛針是美國(guó)20世紀(jì)90年代末研制合成的前列腺素F2a的衍生物，含有天然前列腺素F2a的（15S）－15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，由于分子結(jié)構(gòu)上15位甲基取代羥基，增加了水溶性，使作用持久、生物活性增強(qiáng)，肌內(nèi)射注后15min達(dá)到峰值，該藥通過Ca2＋載體，刺激縫隙連接形成抑制腺苷酸環(huán)化酶的作用，導(dǎo)致平滑肌收縮加強(qiáng)，臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血。注射欣母沛后可使全子宮產(chǎn)生強(qiáng)直性收縮，迅速關(guān)閉子宮下段血竇，作用時(shí)間可持續(xù)2～3h，極大地減少了產(chǎn)后出血量［4－6］。欣母沛最常見的不良反應(yīng)是一過性血壓升高、腹瀉、惡心嘔吐、潮熱、頭痛等，禁忌證是過敏，當(dāng)患者有哮喘及肺部疾病時(shí)應(yīng)禁用。本研究中觀察組患者不良反應(yīng)均較輕微、持續(xù)時(shí)間短，無須特殊處理，24h均降至正常。

前置胎盤引起的產(chǎn)后出血非常兇險(xiǎn)，出血量大，能否及早預(yù)防、迅速做出判斷并采取有效措施，直接關(guān)系到搶救的成敗及產(chǎn)婦的預(yù)后。因此，當(dāng)產(chǎn)婦存在產(chǎn)后出血傾向時(shí)，如果能及時(shí)有效地采取預(yù)防措施，對(duì)減少產(chǎn)后出血可起到事半功倍的效果［7－8］。本研究中觀察組在胎兒娩出后即刻注射欣母沛，而不等到子宮收縮差、出血量多時(shí)再用，明顯地減少了術(shù)中、術(shù)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，這與黃旭君等［9］的研究結(jié)果相同。

欣母沛目前較大的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)使用受到一定限制。但筆者認(rèn)為，對(duì)于前置胎盤預(yù)防性使用欣母沛，具有安全、高效、迅速、方便等的優(yōu)點(diǎn)，減少出血量方面明顯優(yōu)于其他縮宮藥物，許多患者因此可避免輸血及因填塞宮腔紗條導(dǎo)致的感染，是預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的一種有效方法。

［1］謝紅梅.袁媛.欣母沛用于中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效分析［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（01）:56.

［2］鄧紅秋.縮宮素配伍卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（17）:2370－2371.

［3］蓋銘英.高級(jí)產(chǎn)科生命支持［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:179－180.

［4］蘇莉.欣母沛應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2007，2（9）:568－569.

［5］程曉仙.欣母沛防治產(chǎn)后出血的臨床觀察［J］.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9（3）:224－225.

［6］朱宇.欣母沛在宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2009，12（3）:179－180.

［7］黃潔敏，駱一凡.產(chǎn)后出血的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（6）:378－379.

［8］尹保民.應(yīng)用欣母沛對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的觀察［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):婦幼保健分冊(cè)，2004，16（2）:122－123.

［9］黃旭君，郭曉燕，譚衛(wèi)荷，等.應(yīng)用欣母沛預(yù)防和治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的時(shí)機(jī)探討［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（8）:1201－1203.