王月虹 方冬梅 劉忠芳

筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀，最常發(fā)生的部位是小腿前間室和后深間室，是脛腓骨骨折最為嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。筋膜室綜合征一旦發(fā)生并延誤診治將造成災(zāi)難性后果，而且筋膜室綜合征的診斷不像骨折有明確的指征和檢查確診手段，很大程度上要依靠醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。在這種意義上說筋膜室綜合征比骨折本身的醫(yī)療風(fēng)險更大，對患者和醫(yī)務(wù)人員都構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。因此，每一位骨科護(hù)士都要細(xì)心觀察，準(zhǔn)確判斷［2］。但本病病情進(jìn)展較快，僅靠一般經(jīng)驗(yàn)難以準(zhǔn)確把握病情變化。2009年9月～2011年4月我們對69例脛腓骨骨折患者進(jìn)行筋膜室綜合征風(fēng)險評估，根據(jù)評分結(jié)果劃分筋膜室綜合征危險度級別，建立護(hù)理安全等級，幫助醫(yī)務(wù)人員識別筋膜室綜合征的高?；颊?，并采取分等級預(yù)防的方法，控制筋膜室綜合征發(fā)生和發(fā)展，避免了因并發(fā)筋膜室綜合征而給患者造成終身殘疾的悲劇，保證患者和醫(yī)務(wù)人員的安全?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者69例，男53例，女16例。年齡3～71歲，平均38.6歲。住院天數(shù)最長56 d，最短1 d，平均住院天數(shù)19.5 d。手術(shù)治療50例，非手術(shù)治療19例。受傷原因:交通肇事傷31例，高處墜落傷13例，跌傷8例，重物壓砸傷13例，扭傷4例。

2 預(yù)防措施

2.1 評估 根據(jù)發(fā)生筋膜室綜合征的癥狀和體征制定筋膜室綜合征風(fēng)險評估表，見表1。評估內(nèi)容包括患肢腫脹程度、疼痛、感覺、趾端血運(yùn)、足趾活動情況等方面。每一項(xiàng)目均賦予分值，評估時逐項(xiàng)打分。危險度評價分三級，危險度I級(1～5分)為低度危險，在患者床頭及護(hù)理單上做綠色標(biāo)記，進(jìn)行三級預(yù)防;危險度II級(6～10分)為中度危險，在患者床頭及護(hù)理單上做黃色標(biāo)記，進(jìn)行二級預(yù)防;危險度III級(＞10分)為高度危險，在患者床頭及護(hù)理單上做紅色標(biāo)記，進(jìn)行一級預(yù)防。此外，損傷機(jī)制是筋膜室綜合征發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，從中可以判斷出發(fā)生筋膜室綜合征的風(fēng)險有多大，同時要注意避免醫(yī)源性損傷，筋膜室綜合征風(fēng)險評估得分雖然＜1分，但具備以下的2～3項(xiàng)要提高警惕，也應(yīng)列為危險度I級:(1)肢體傷情嚴(yán)重或范圍大，伴有軟組織損傷。(2)為擠壓傷。(3)損傷力作用于肢體所持續(xù)的時間＞0.5 h。(4)閉合性損傷(指骨筋膜室是否開放)。(5)全身狀況差，如伴有休克等。(6)石膏固定。(7)大重量牽引。(8)擴(kuò)髓置針。(9)長時間反復(fù)使用止血帶。

表1 筋膜室綜合征風(fēng)險評估表

2.2 分等級預(yù)防

2.2.1 三級預(yù)防 (1)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識宣教，筋膜室綜合征一旦發(fā)生，往往遺有嚴(yán)重肢體功能障礙。護(hù)理人員應(yīng)用恰當(dāng)?shù)恼Z言和通俗的醫(yī)學(xué)道理向患者說明筋膜室綜合征的危害性及預(yù)防措施，使患者自覺認(rèn)識和預(yù)防疾病，告訴患者掌握治療時機(jī)是實(shí)施正確治療的關(guān)鍵。(2)抬高患肢15°～30°，以利靜脈和淋巴回流，減輕肢體腫脹，防止筋膜室內(nèi)壓力增高。(3)行石膏等外固定的患者，需密切觀察末梢循環(huán)感覺運(yùn)動，及時調(diào)整固定物，保持松緊適宜，及時去除被血液浸透而變硬的繃帶敷料，防止骨筋膜室壓力過度增高。(4)遵醫(yī)囑酌情用藥。(5)2～4 h評估1次。

2.2.2 二級預(yù)防 (1)繼續(xù)上述措施。(2)患肢抬高時間不可過長，當(dāng)皮膚呈蒼白色時，提示肢體動脈供血不足，應(yīng)放平肢體。(3)立即解除外界壓力，松開所有的外固定物。(4)遵醫(yī)囑使用脫水消腫藥。(5)加強(qiáng)巡視，1～2 h評估1次。

2.2.3 一級預(yù)防 (1)繼續(xù)上述措施。(2)局部忌抬高，患肢抬高可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺氧，應(yīng)將患肢置于心臟水平位制動，并解除患肢所有外固定物［3］。禁忌局部按摩和熱敷，以免增高局部溫度，加快組織代謝和滲出［4］。(3)注意觀察腎功能。(4)嚴(yán)密觀察，10～20 min評估1次。(5)連續(xù)2次評分如無好轉(zhuǎn)或得分有上升趨勢，做好筋膜室切開的準(zhǔn)備。

3 效果

風(fēng)險評估對易發(fā)筋膜室綜合征的創(chuàng)傷患者進(jìn)行動態(tài)觀察，及時識別了筋膜室綜合征的高?；颊?分級預(yù)防有效控制了筋膜室綜合征的發(fā)生和發(fā)展。本組患者無1例發(fā)生筋膜室綜合征。患者的平均住院日減少1.5 d，平均住院費(fèi)用相對減少，患者及家屬的滿意度增加。護(hù)士巡視病房有的放矢，既及時評估了患者，也沒有過多的影響患者休息，又減輕了工作量，提高了護(hù)士的工作效率。

4 討論

筋膜室綜合征發(fā)生的核心問題是肌肉、神經(jīng)的缺血，而缺血的原因是間隙腔內(nèi)壓力增高，肌肉、神經(jīng)缺血以后引起腫脹、水腫，形成缺血→水腫→缺血的惡性循環(huán)。一般神經(jīng)缺血30 min即發(fā)生感覺異常和過敏，缺血12～24 h則出現(xiàn)永久性功能喪失。肌肉缺血2～4 h后其基本功能發(fā)生障礙，4～12 h后產(chǎn)生不可逆性功能喪失，最終導(dǎo)致肌肉攣縮。在肌肉缺血4 h后可出現(xiàn)肌紅蛋白尿，導(dǎo)致腎功能損害［5］。一旦發(fā)生嚴(yán)重缺血持續(xù)超過6 h即無逆轉(zhuǎn)可能，此時無論采取任何方法均無效，故須爭分奪秒地處置，不能拖延等待觀察。但問題是出現(xiàn)缺血的時間或程度并無明確的分界線或準(zhǔn)確的判斷指標(biāo);個體對缺血的耐受性也不一樣。由于大部分基層醫(yī)院沒有組織壓測定設(shè)備，對本癥的診斷與觀察仍依賴醫(yī)務(wù)人員的臨床檢查和經(jīng)驗(yàn)，因此，怎樣才能做到準(zhǔn)確判斷其發(fā)生發(fā)展并及時給予相應(yīng)的處置是問題的關(guān)鍵。若按以往“5P”作為早期診斷依據(jù)，則病程已多屬晚期，會失去早期治療的機(jī)會，造成肢體殘廢或截肢。筋膜室綜合征風(fēng)險評估能在一定程度上對筋膜間室壓力升高造成的組織病損作出動態(tài)的定量判斷，有相對準(zhǔn)確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以作為本癥病情變化的較客觀指標(biāo)。

筋膜室綜合征的發(fā)展過程一般分三個階段，筋膜間室內(nèi)壓升高階段、神經(jīng)肌肉缺血變性階段以及組織壞死階段。臨床治療的目的是在肌肉神經(jīng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的變性壞死之前中斷其病理循環(huán)，唯一的防治手段就是在其加重之前、在肌肉發(fā)生缺血性改變尚可逆轉(zhuǎn)之前即給予有效的減壓治療［6］。切開減張術(shù)雖然能徹底消除組織壓上升的病理因素，但術(shù)后切口的二期處理增加了患者的風(fēng)險與負(fù)擔(dān)。在沒有測壓條件時，手術(shù)時機(jī)的選擇較難判斷。分等級預(yù)防根據(jù)評估得分分為三個護(hù)理安全等級，每一級給予不同的預(yù)防措施，既控制了筋膜室綜合征發(fā)生與發(fā)展，降低了患者的風(fēng)險，又能較準(zhǔn)確地判斷手術(shù)時機(jī)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在臨床中應(yīng)用筋膜室綜合征風(fēng)險評估、建立護(hù)理安全等級、在護(hù)理單及患者床頭做標(biāo)記作為警示標(biāo)志，可使患者及其家屬明白其目前的狀態(tài)、危險度級別，提高自我管理能力;也便于護(hù)理人員有的放矢地觀察評估病情及時采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，有效地提高了護(hù)士的工作效率，減輕了護(hù)士的工作量［7］。

綜上所述，進(jìn)行筋膜室綜合征風(fēng)險評估并采取分等級預(yù)防是一種經(jīng)濟(jì)、簡單的護(hù)理方法，適用于前臂和小腿閉合性損傷(指骨筋膜室是否開放)的所有患者，值得在臨床推廣使用。但是，預(yù)見性評估屬相對評分法，可以為病情的進(jìn)展提供相對提示，但積分與組織缺血受損的相對程度的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究;此外，預(yù)見性評估不屬于計量診斷學(xué)方法，評分的高低對診斷的意義有待進(jìn)一步觀察。

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